盆腔结核性腹膜炎
（一）病因
1.病原菌
病原菌主要为结核分枝杆菌。
2.传播途径
盆腔腹膜结核多属继发感染，经血行传播者最多见，也有经淋巴传播，或直接蔓延播散的。
（二）临床表现
临床表现呈多样性。一般起病缓慢，症状较轻，常有低热、盗汗等结核中毒症状，渐出现轻度腹痛、腹胀。少数亦可以急性腹痛、高热起病。
1.渗出型（腹腔积液型）
渗出型主要表现为腹膜炎和腹腔积液征，但其腹膜刺激症状较化脓性腹膜炎轻，腹部持续隐痛或胀痛，可阵发加剧，腹壁有柔韧感。腹腔积液量多少不一，少数可呈包裹性肿物（多见于脐部及下腹部）。
2.粘连型
病期较长，呈慢性消耗体质，腹腔渗液量少或无。腹腔内脏器广泛粘连，固定于腹后壁或腹前壁，常出现不同程度肠梗阻症状。腹部压痛及肌紧张可不明显。叩诊腹部有较固定的实音区，1/4病例可在不同部位扪及大小不等的包块。
3.干酪溃疡型
结核中毒症状特别明显，有高热，甚至出现恶病质。常有不同程度肠梗阻表现，腹部不对称胀满或呈扁平状，可见肠型。触诊腹壁呈板状，有柔韧感，触痛、压痛较明显，可伴有轻度反跳痛，并可扪及大小不等、不规则包块，伴压痛。结核脓肿溃破后可出现肠穿孔、腹壁瘘、粪瘘、阴道瘘等。
（三）临床诊断
1.病史
既往有结核史，如肺结核、肠结核和淋巴结核等，或有结核病接触史，胸部X线片示陈旧性肺结核。
2.症状
（1）慢性不规则低热或间歇热，伴急性感染时可表现高热、无力、纳差、消瘦等。
（2）有较明显的腹部症状：如腹痛、腹胀、腹泻等，以月经期更明显，或表现为痛经。
（3）月经不规则、闭经、不孕（育）。
3.体征(https://www.daowen.com)
（1）营养较差，腹壁柔韧，腹部压痛，腹腔积液征阳性，其腹腔积液具有渗出液的特点。
（2）妇科检查：子宫活动受限，在子宫一侧或双侧触及僵硬呈结节状的索状物，或表面不平、质硬，或囊性、不活动的包块，或组织增厚有小结节。
4.辅助检查
（1）血沉增快。
（2）X线检查。①常规做X线胸片检查：可有陈旧性结核病灶，X线胸片正常也不能除外本病。②盆腔X线平片：如存在局部钙化灶，则提示有过盆腔淋巴结结核存在，盆腔内见不规则钙化点。③子宫输卵管造影：子宫腔有不规则狭窄和变形，输卵管伞部阻塞，输卵管呈多处狭窄，显影呈念珠状，或僵直如铁丝状。
（3）B超检查：提示盆腔肿块呈囊性、实质性或囊实不均匀的肿块，边界不清、表面不平、不活动。常疑为卵巢肿瘤。
（4）腹腔镜检查：如无盆腔腹膜粘连，其他方法又未确诊者可选用。如肠粘连、有损伤肠曲的危险；疑为结核性腹腔积液者，在急性期不宜进行此项检查，以免遇上有干酪坏死病灶而导致切口不愈。
（5）诊断性刮宫：刮取标本送病理检查，如发现结核结节即可确诊，若为阴性尚不能排除结核，诊刮前后用抗结核药治疗3 d。
（6）结核菌素试验：结核菌素是结核分枝杆菌的特异产物，机体受结核分枝杆菌感染后就会发生变态反应。若为强阳性，则有一定意义提示可能有盆腔腹膜、生殖器结核。
（7）经血培养及动物接种：将刮出的子宫内膜或经血做结核培养及动物接种，也可协助诊断，但培养率不高，有时需反复多次培养或接种，方能确诊。
（四）治疗
1.一般处理
注意休息，增加营养，保持心情舒畅。
2.药物治疗
（1）治疗须遵循“早期、联合、规律、适量、全程”的十字方针进行。
（2）方案：目前全球都推行短期化疗，除非对利福平过敏或肾功能不全者，以6～9个月为全程，前2～3个月可用强化治疗，后4～6个月可用间歇疗法。异烟肼、利福平是最强的杀菌药。
具体方案有：①开始2个月每日用HRZS，以后4个月用HR；②开始2个月每日用HRSE，以后4个月每周用HR3次（H为异烟肼，0.3 g，每日1次，口服；R为利福平，0.45 g，每日1次，口服；S为链霉素，0.75～1.0 g，每日1次，肌内注射；Z为吡嗪酰胺，0.5 g，每日1次，口服；E为乙胺丁醇，0.75 g，每日1次，口服）。
3.手术治疗
（1）手术指征：①盆腔包块较大，或经药物治疗未能消退，特别是不能排除恶性肿瘤者；②药物治疗无效，或治疗后反复发作者。
（2）手术方式：术前采用规则的抗结核治疗，手术一般采用全子宫加双附件切除术，年轻患者尽量保留卵巢。术前应充分估计手术难度，以免损伤盆、腹腔脏器，术后需继续抗结核治疗，以免结核的播散和复发。
（胡庆庆）