女性生育力储备
生理状态下,随着年龄的增长女性卵巢中卵泡不断减少,35岁后卵巢储备的卵泡数目显著不足,并且卵母细胞质量也在下降,这使得因年龄产生的不孕增多且高龄产妇的早期自然流产率很高。此外,当卵巢因患良、恶性肿瘤进行相应治疗后,女性卵巢储备均可能出现下降。随着肿瘤治疗方法的改进,恶性肿瘤的治愈率明显提高,年轻患者的生存率亦得到很大提高,但肿瘤的治疗常易导致卵巢功能衰竭。接受环磷酰胺等烷化剂治疗的自身免疫疾病患者及由于遗传、感染和自身免疫等因素导致卵巢功能早衰,以上情况均有必要在卵巢功能衰竭之前,保护卵巢功能,或进行体外储备,以期日后能够恢复生育力。体外储备女性生育力的方法主要有:胚胎冷冻、卵母细胞冷冻、卵巢冷冻及与之相关的卵母细胞体外培养和卵泡体外培养技术。
(一)女性生育力体外储存的可能条件
1.患有全身或生殖系统肿瘤,需要接受放化疗或手术切除生殖器官和卵巢的育龄妇女,特别是尚未生育或者在治疗后仍有生育愿望的。
2.正常女性因个人原因需要推迟生育至35岁以后的;原发性卵巢储备不足的妇女也可借助体外保存生育力的方法延长生育期。
3.拟接受放化疗的年轻女性肿瘤患者。
4.拟接受骨髓或造血干细胞移植的非恶性肿瘤患者。
5.卵巢良性肿瘤、子宫内膜异位症或预防性双侧卵巢切除术的患者。
6.自体免疫性疾病需要接受环磷酰胺的患者。
7.有家族性卵巢功能早衰患者。
(二)女性生育力体外储存方法
胚胎冷冻是临床治疗中常规的保存生育力方法,能有效地减少IVF 患者反复接受激素刺激超排卵治疗,是目前唯一被北美生殖医学委员会认可的临床可开展的生育力保存方法。
胚胎冷冻是临床中常规开展的保存生育力方法,技术较为成熟稳定,但这个技术的使用需要患者有配偶,不适合于儿童患者及那些没有伴侣的育龄妇女。需要进行2~4周促排卵治疗来获取卵母细胞进行体外受精,这将会延迟癌症的治疗,而且促排卵治疗还可能促进部分癌症的发展,因此不适用于已经开始化疗或恶性度高的肿瘤患者及对激素敏感的癌症患者。虽可解决生育问题,但是不能保存卵巢的内分泌功能。
冻存方法同IVF-ET中胚胎冷冻方法。
(三)卵母细胞冷冻
该法优点为方法简单、高效、省时、费用相对低廉,在女性生育力保存中的应用逐渐增多;避免了胚胎冷冻所带来的伦理、法律、道德、宗教等多方面的问题。但是,由于卵母细胞的结构特殊,冻存耐受性差,临床妊娠率相对胚胎冷冻技术仍然较低;同样需要2~4周促排卵治疗,也可能会延误病情。
(四)卵巢组织冷冻(https://www.daowen.com)
2004年,Donnez为1例霍奇金淋巴瘤患者进行了冻存卵巢组织原位移植手术,患者恢复排卵并自发妊娠,成功分娩1女婴,为世界首例。之后也有一些成功的报道。
卵巢组织冷冻及其复苏后移植,理论上可为患者恢复生殖内分泌激素和其他生物活性因子,同时对癌症患者也不用担心延误治疗。因此,对于青年癌症患者和希望保存年轻时卵巢的女性,卵巢组织冷冻保存,卵巢自体移植,在一定程度上可恢复卵巢内分泌功能和生育能力。
冻存卵巢库在世界范围内都有建立,多数仅冻存癌症患者的卵巢组织。当卵巢良性肿瘤需要卵巢切除时,可冻存其健康的组织以便今后移植。如果是复发的疾病,异位移植可能优于原位移植。
人卵巢组织冷冻方法:冷冻方法和技术对冷冻复苏后组织的活力有影响,卵巢组织冷冻的方法最常用的有慢速冷冻和玻璃化冷冻。近年来的很多研究表明玻璃化冷冻较慢速冷冻有优势,但以往由冻融卵巢组织移植而获得妊娠的案例均为慢速冷冻方法。对冻融卵巢组织的成功移植有两个难题:一是冷冻保护剂在卵巢组织块内渗透性差和细胞毒性,二是移植后组织缺血损伤和血供重建。另外,移植安全性问题主要集中在冻存卵巢组织中是否存在肿瘤细胞。近年来人卵巢组织冻存联合自体原位或异位移植后成功生育的报道逐渐增多,将在保存女性生育力和恢复内分泌功能方面得到更多的应用。
1.卵巢组织的获取和冻存前预处理
(1)一般通过手术方法(腹腔镜或者开腹手术)将卵巢组织或者整个卵巢切除。
(2)获得的新鲜卵巢组织放入先准备好的预冷的体外操作液中,迅速放入冰上运到实验室进行处理。
(3)用刀片将卵巢髓质缓慢剔除,至1 mm厚,切至5 mmx(5~10 mm)大小,在生理盐水中清洗后准备冷冻。
(4)所有操作在冰上进行。
2.冷冻方案实施
慢速冷冻的方法有很多种,不同的是冷冻保护剂的使用和冻存程序的差别。
3.卵巢冻融移植结局
检测FSH水平,评估卵巢周期的回复情况和持续时间;一般3~5个月后FSH能下降到正常育龄妇女水平,卵巢功能维持的时间为8~69个月(更长),已有数名妇女妊娠生育。
4.影响人卵巢组织冷冻的因素
年龄大于40岁患者的卵巢组织中卵泡密度非常低,不建议40岁以上的妇女进行卵巢组织冷冻。早先的研究表明移植后60%的原始卵泡由于血管重建前的缺血而丢失,而冷冻复苏过程只会再增加7%的卵泡丢失。这些丢失对有大卵泡储备的年轻患者来说是更能耐受的。25岁的女性应该还有数十万个卵泡,70%的卵泡丢失使其卵泡数相当于35岁女性。因此,也许年龄小于30岁的妇女机会更多。