一、闭经
闭经是许多妇科疾病所共有的一种症状，由全身或局部多种原因所引起。正常月经周期的建立依赖下丘脑-垂体-卵巢轴功能完善及子宫内膜对性激素周期性反应，它们中的任何一个环节发生功能或器质性病变均可引起闭经。
通常将闭经分为原发性闭经和继发性闭经。原发性闭经是指年龄超过16周岁，第二性征已发育，或年龄超过14周岁，第二性征尚未发育，且无月经来潮者。继发性闭经指以前曾建立正常月经，但此后因某种病理性原因而月经停止6个月，或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者。
（一）发病机制
引起闭经的原因是多方面的，包括遗传因素、内分泌因素、免疫因素、精神因素、肿瘤、创伤与药物影响，及感染、营养不良、中毒、环境变化等。其中下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调是最常见的主要病因。原发性闭经多由先天性疾病和生殖道畸形，或功能失调及继发性疾病发生于青春期前所致；继发性闭经多由于继发的器官功能障碍或肿瘤引起。
1.下丘脑性闭经
（1）功能性下丘脑性闭经：功能性下丘脑性闭经为中枢神经系统-下丘脑功能失调引起闭经，如精神性闭经、神经性畏食症、假孕、运动性闭经和药物性闭经等。
（2）下丘脑器质性疾病闭经：下丘脑器质性疾病闭经为下丘脑器质性病变引起的闭经，如无嗅觉综合征、颅咽管瘤等。
2.垂体性闭经
（1）原发性垂体促性腺激素缺乏症。
（2）继发性垂体损害：如垂体肿瘤引起的高催乳素血症（闭经溢乳综合征）、空蝶鞍综合征、希恩综合征。
3.卵巢性闭经
（1）性腺先天性发育不全：如特纳综合征、XX性腺发育不全、XY性腺发育不全等。
（2）卵巢功能早衰与卵巢不敏感综合征。
（3）卵巢炎与损伤（手术、放疗与化疗等）。
（4）卵巢性功能性肿瘤：如产生雄激素的睾丸母细胞瘤、卵巢母细胞瘤，分泌雌激素的颗粒-卵泡膜细胞瘤等。
4.子宫性闭经
（1）先天性无子宫或子宫发育不全。
（2）宫腔病变如宫颈-宫腔粘连综合征、子宫内膜结核、子宫内膜炎等。
（3）子宫切除后或子宫腔内放射治疗或刮宫过度而造成子宫内膜损伤。
5.下生殖道闭经
下生殖道闭经如处女膜闭锁、阴道闭锁、先天性无阴道，虽有月经产生，但因为生殖道阻塞经血不能流出，故又称为隐经或假性闭经。
6.其他内分泌疾病引起的闭经
甲状腺、肾上腺、胰腺等功能紊乱也可影响性腺内分泌功能而引起闭经，常见的引起闭经的其他内分泌疾病有甲状腺功能亢进、甲减、艾迪生病、库欣病、先天性肾上腺皮质增生、糖尿病等。
（二）诊断与检查
1.病史
首先分清原发性闭经还是继发性闭经。对原发性闭经应详细询问其母孕期有否接受激素或其他致畸药物、放射线等治疗，有无产伤史，在生长发育过程中，是否在幼年患过严重疾病，如脑炎，有无性发育异常家族史。继发性闭经应了解过去的月经情况，如初潮年龄，既往月经周期、经量、闭经期限；有无周期性腹痛；有无精神刺激或生活环境改变等诱因；有否接受过激素治疗，药物种类、剂量、疗程、效果，末次用药时间；有否接受过抗精神病药物；有无手术切除子宫或卵巢史；有无全身慢性疾病，如结核、营养不良，及甲状腺、肾上腺功能亢进或减退；是否服过避孕药，有无流产、刮宫、产后流血史。
2.体格检查
（1）全身检查：注意一般发育及营养状况、精神神经类型、智力发育、有无躯体畸形，必要时测量身高、体重及指距、第二性征发育，有无肥胖、多毛、溢乳。
（2）妇科检查：注意外阴、阴道发育，阴道、处女膜有无梗阻、畸形、萎缩，有无阴蒂肥大，阴毛多少及分布，子宫有无及大小，及卵巢是否肿大。
3.诊断步骤
了解病变所在部位，可采用下列诊断步骤。(https://www.daowen.com)
第一步：黄体酮“撤药性出血”试验。本实验是估计内源性雌激素水平的一种简单、快速方法。常用黄体酮每日20 mg，肌内注射，共3 d；或安宫黄体酮，每日10 mg，共5 d。停药后2～7 d，如有“撤药性出血”为阳性，可诊断为无排卵性闭经，表示子宫内膜功能正常，且已受足够的雌激素影响。如“撤药性无出血”为阴性，须进一步作雌激素试验。
第二步：雌激素“撤药性出血”试验。每日口服结合雌激素0.625 mg或戊酸雌二醇2 mg，连续22 d。服药的第12 d加安宫黄体酮4 mg，每日2次，共10 d。如有“撤药性出血”为阳性，表示子宫内膜正常，闭经是由卵巢功能减退，分泌雌激素太低所致。如无“撤药性出血”为阴性，表示子宫内膜无反应，此时可诊断为子宫性闭经。
第三步：垂体功能测定。对雌激素试验阳性者，寻找雌激素缺乏的原因。目前多应用放射免疫法测定血清促卵泡生成激素（FSH）和黄体生成激素（LH）。其正常范围FSH5～40 IU/L，LH5～25 IU/L。闭经患者FSH增高大于40 IU/L，提示卵巢功能衰竭。如FSH和LH均小于5 IU/L，提示垂体功能减退，病变在垂体或垂体以上部位，应作垂体兴奋试验。
垂体兴奋试验可鉴别垂体本身病变，还是由于下丘脑所分泌促性腺激素释放激素不足。方法是将促黄体生成激素释放激素（LHRH）100μg溶于5 mL生理盐水中作静脉注射，并于注射前、注射后15 min、30 min、60 min、120 min，各取血2 mL，用放射免疫法测定LH含量。如果注射后15～45 min内LH值较注射前增高3倍以上，说明垂体功能正常。需重复多次方可诊断。而其病变在下丘脑。如注射后，LH值仍无升高或增高不多，则说明病变部位在垂体。目前认为此法不能全面了解垂体合成与释放的功能，由静脉注射改为静脉滴注。LHRH 100μg静脉滴注4 h，正常情况下，在滴注后30～45 min时LH上升，60～90 min时下降，2～4 h内第二次上升。如果下丘脑受损而垂体有惰性，则单次LH-RH试验可能阴性，而静脉滴注可在2 h左右出现延迟反应；如垂体功能有缺陷，仍可能出现第一次LH上升，但不能维持，且继续静脉滴注，不再出现第二次LH上升现象。
4.理化检查
（1）雌激素、孕激素、睾酮测定：用放射免疫法测定血清中雌二醇、黄体酮值，有助于了解卵巢功能，如睾酮值增高则有助于多囊卵巢综合征、卵巢男性化肿瘤、睾丸女性化等疾病的诊断。
（2）血清PRL放射免疫测定：正常值为0～30 ng/mL，如PRL＞100 ng/mL则垂体肿瘤的可能性很大，应作蝶鞍多向断层摄片。
（3）蝶鞍影像学检查：根据其体积大小及有无破坏，确定有无垂体肿瘤。
（4）阴道雌激素测定：了解体内雌激素水平。连续测定可以了解有无周期性变化。
（5）诊断性刮宫：诊断性刮宫可以了解子宫腔大小，宫颈或宫腔有无粘连及子宫内膜情况。刮出物送病理检查，有助于子宫内膜结核的诊断，了解性激素水平。
（6）输卵管碘油造影：输卵管碘油造影有助于诊断生殖道的发育情况，有无结核及宫腔粘连。
（7）染色体核型分析：对原发性闭经，特别是伴有身材矮小，发育迟缓，乳房不发育，生殖器有畸形者，均应作外周血染色体核型检测。
（8）宫腔镜检查：对疑有宫腔粘连者，可在宫腔镜直视下明确有无粘连，粘连部位与范围，还可分离粘连，进行治疗。并可检出其他宫内病变。
（9）腹腔镜检查：经腹腔镜直视下观察子宫和卵巢形态，并可作卵巢活检，有助于了解多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰等卵巢、输卵管和子宫病变。
（10）B超检查：观察卵泡发育及排卵情况。当卵泡直径超过18 mm时，预告即将排卵，排卵日最大直径为13～30 mm，平均为21 mm。于月经周期的第6～8 d检测一次，记录卵泡的直径，从第10 d起，每日上午9～11时检测一次，直至排卵，排卵后第5、7、9 d再各进行一次检测。卵巢内出现透声囊区为卵泡，当最大的卵泡缩小（囊腔壁皱缩）或消失，认为已发生排卵，排卵后出现回声不匀与实变声像图。
（11）甲状腺、肾上腺皮质功能测定：对疑有甲状腺、肾上腺疾病的患者，可进行T3、T4、皮质醇测定或进行24 h尿的17-羟、17-酮测定。
（三）鉴别诊断
1.生理性停经与自然绝经
（1）早孕：除停经外，还有妊娠反应，妇检子宫增大、软，与停经月份相符，乳房增大，乳晕黯黑着色。此外，尿妊娠试验阳性，B超亦可诊断。
（2）哺乳期月经停闭：因垂体分泌过多的PRL，抑制促性腺激素分泌，停止哺乳，卵巢功能恢复，月经自然来潮。
（3）自然绝经：围绝经期月经正常或先紊乱，继而减少，最终月经停闭，常伴有烘热汗出、失眠心烦、眩晕耳鸣等围绝经期综合征，性激素水平亦有改变，FSH、LH上升明显，E2低下。
2.暗经
暗经比较罕见。虽无月经来潮，但卵巢功能正常，有周期排卵，子宫内膜有变化，但周期末内膜自然消退。因此仍能怀孕。
3.避年
月经一年一行，可正常生育。
（四）治疗
1.药物治疗
（1）性激素替代性治疗：适用于先天性卵巢发育不良，或卵巢功能障碍者。每晚口服倍美力0.625 mg，共20 d，或17-β雌二醇1～2 mg/d，共20 d，连服20 d为一周期，撤退出血第5天继续服用，共3～6个周期。自服药第16 d起，每日加用黄体酮10 mg肌内注射，共5 d，3个周期为一疗程。亦可自服药第12 d始加安宫黄体酮4 mg，每日2次，共10 d。
（2）诱发排卵。①绝经期用促性腺激素（HMG）与绒毛膜促性腺激素HCG：适用于下丘脑及垂体性闭经。HMG含有等量FSH和LH，能促进卵泡发育和成熟，卵泡成熟后再给予外源性HCG，模拟正常排卵周期的LH高峰，从而使卵泡破裂、排卵，并维持正常的黄体功能。用法：常用量为HMG每日75～150 1U，肌内注射。用药3～5 d后根据雌激素反应调整用量，若雌激素水平未上升，可增加用量，每日150～225 IU，若雌激素水平已上升，可维持原剂量，待卵泡生长到18 mm以上时，给予HCG 5000～10 000 IU，肌内注射。HMG/HGG促排卵常见的并发症为多胎及卵巢过度刺激综合征。后者卵巢增大，多个卵泡同时发育。严重者卵巢极度增大，出现胸腹腔积液、电解质紊乱、少尿、休克等，甚至危及生命。因此该药应用时剂量必须恰当，并且必须在具备B超及激素监测条件下使用。②氯米芬：适用于体内有一定雌激素水平，经黄体酮试验能产生撤药性阴道流血。下丘脑-垂体-卵巢轴完整，对雌二醇能产生正反馈作用，血清催乳素值正常。于经期第5天起，每日50 mg，连续5 d，若该月经周期BBT为双相，提示促排卵有效，可连用3～6个月，75%患者在用药后3～4月内妊娠。如无排卵，可改为每日100 mg，连用5 d，最大剂量每日不超过200 mg。应特别提出的是，耐心摸索有效剂量，进行个别化治疗十分重要，停药后5～10 d内为易孕期。③氯米芬＋HCG联合治疗：适用于单纯氯米芬治疗卵泡发育良好，但不能自发排卵者。用法为自停氯米芬后第4天起，通过宫颈黏液评分和B超观察，待卵泡成熟时即用HCG 10 000 IU，肌内注射。假如上午肌内注射HCG，宜嘱患者自当夜起连续3～4 d同房。④氯米芬＋HMG-HCG联合治疗：鉴于HMG-HCG诱发排卵可能会引起卵巢过度刺激综合征、多胎妊娠、卵巢增大等不良反应，可采用氯米芬＋HMGHCG联合应用。具体方法：氯米芬每日50～100 mg，然后根据卵泡大小每日肌内注射HMG 1～2支（每支含FSH及LH各75 IU），待卵泡成熟后再用HCG诱发排卵。排卵率可达98%。⑤氯米芬＋雌激素：适用于单用氯米芬后宫颈黏液少而稠者，可于周期第5天起，每日服氯米芬50～100 mg，共5 d，每日结合雌激素0.625 mg或每日戊酸雌二醇1～2 mg，共6～7 d。以改善宫颈黏液，增加受孕机会。
2.一般治疗
合理安排工作及生活，避免精神紧张，防止过度疲劳，加强营养，对一时性闭经，如避孕药后闭经可短期观察。