三、子宫肌瘤
子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤，因统计方法、不同种族、纳入人群、检测手段、数据来源等差异，报道发病率为5.4%～77%。子宫肌瘤多见于育龄期女性，资料显示≥30岁女性20%～50%患有子宫肌瘤，作为一种激素依赖性肿瘤，绝经后肌瘤会逐渐缩小。
子宫肌瘤对女性生育力损害的特点是不易受孕、容易流产。子宫肌瘤引起的不孕占女性不孕症的1%～2.4%，子宫肌瘤合并不孕的概率高达27%；子宫肌瘤患者自然妊娠丢失率可高达14%～69%，几乎是正常女性的2倍。
临床上常按子宫肌瘤与子宫肌壁的关系进行分类：肌壁间肌瘤（占60%～70%）、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤，其中，黏膜下肌瘤和较大的肌壁间肌瘤改变了子宫的正常解剖结构，对于女性生育力影响较大。
（一）发病机制
子宫肌瘤相关性不孕的原因列举如下。
1.子宫解剖结构改变
子宫肌瘤生长部位、大小，与子宫解剖结构正常与否关系密切，可能导致宫颈、宫腔和输卵管开口形态改变。异常宫腔形态和输卵管堵塞，会直接影响精子和受精卵的输送及胚胎着床。
2.子宫收缩与蠕动功能障碍
子宫肌瘤可以使子宫收缩和蠕动的方向、频率等发生异常，影响精子正常运动、受精卵和胚胎的着床。
3.内膜容受性变化
子宫肌瘤伴随的高雌激素环境、慢性炎症反应、异常血管生成等均可能与此有关。其中，子宫肌瘤细胞的旁分泌效应使肌瘤旁边的子宫内膜出现过度生长，并对局部环境中细胞黏附分子、各种生长因子和细胞因子产生影响，影响胚胎种植窗，导致子宫内膜的生长发育与囊胚种植不同步。
4.异常血管生成
子宫肌瘤内血管生成因子调控紊乱，组织差异性表达多种生长因子，造成异常血管生成、肌瘤生长、异常的低氧环境、营养物质供给不良等，影响胚胎黏附、着床及生长。
5.慢性炎症和免疫失调
肌瘤患者子宫局部组织慢性炎性反应、全身和局部的免疫调节异常，会直接或间接（子宫内膜容受性、血管生成）影响受精卵的黏附、侵入、着床及种植。
（二）诊断(https://www.daowen.com)
子宫肌瘤可通过B超检查、CT检查、MRI检查、妇科检查来进行诊断。
1.B超检查
B超可用于大部分妇科疾病的检查，具有“简、便、廉”的特点，对于子宫肌瘤可以较好地了解其肌瘤数量、大小、血供情况等。但对于较小的肌瘤容易漏诊，特殊部位的子宫肌瘤如浆膜下带蒂样肌瘤，因完全位于子宫外，可被误认为卵巢肿瘤。目前，绝大多数的子宫肌瘤都是通过B超检查发现的。
2.CT 检查
下腹部-盆腔CT平扫可发现子宫增大，肌瘤病灶处和正常肌层相比局灶性密度均匀减低，界限清晰，呈现良性肿瘤的表现。若子宫肌瘤变性或坏死则CT上可见密度不均匀减低，CT增强检查则能对变性区域的不规则低密度显示更加清楚。
3.MRI检查
由于MRI具有较高的组织分辨力，在T1WI上，肌瘤信号强度基本等同正常肌层，在T2WI上肌瘤则呈明显低信号，若有坏死、液化、出血等改变，可表现为高信号。易于分辨黏膜下、浆膜下、肌壁间肌瘤，对肌壁间肌瘤是否穿透内膜、肌瘤周围是否有较大血管的走行及子宫肌瘤肉瘤样变具有一定的参考价值，故可认为是发现和诊断子宫肌瘤最为敏感的检查方法。
4.妇科检查
妇科二合诊、三合诊能有助于了解子宫肌瘤的位置、大小、活动度及与周围脏器的粘连情况等，在患者手术前选择手术方案、评估手术等方面有着重要的参考价值。
（三）治疗
对于有生育要求；子宫体积小于2个月妊娠大小，症状不严重；肌瘤合并贫血，需要纠正贫血以便于择期手术；有手术禁忌证的不孕症患者，可以选择中医辨证联合西医药物治疗。
西药的选择包括促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）、选择性雌激素受体调节剂（SERMs）、芳香化酶抑制剂、米非司酮、孕三烯酮、甲睾酮或丙酸睾酮等。这些药物均有各自的适应证和不良反应，在使用时还需考虑患者的耐受程度，调整用药。
在子宫肌瘤的药物诊治过程中，不仅要关注女性的生育要求，还需注意未病先防，已病防变，不能因其恶变率较低而掉以轻心。小的肌瘤当定期随访，若出现肌瘤短期内明显增大、腹痛、阴道出血、发热等变证则当积极检查，必要时手术治疗。
（四）中西医结合的辅助生殖技术治疗
目前关于子宫肌瘤性不孕采用辅助生育技术的适应证和结局尚有争议。比较公认的结果：体外授精-胚胎移植技术结局好坏与子宫腔解剖结构正常与否相关，浆膜下子宫肌瘤对妊娠结局没有不良影响，黏膜下子宫肌瘤肯定有不良影响，而肌壁间肌瘤则与肌瘤大小、部位、个数等有关，一般当肌瘤不累及子宫腔变形时，对孕、产率没有明显不良影响。另外，还要考虑妊娠后肌瘤增大、变性等问题。因此，子宫肌瘤性不孕选择辅助生殖技术时，应当慎重。