七、治疗
子宫内膜异位症虽为良性疾病，但其表现具有侵蚀、转移、复发的“恶性”生物学行为，治疗棘手。治疗方法的选择应根据患者年龄、有无生育要求、病变轻重、部位、范围及家庭经济状况综合考虑，对不同患者，采取个性化治疗。此外，也要考虑医院的条件及医师的经验。原则上，对以疼痛为主诉者，应减轻及控制疼痛；以不孕为主诉者，应促进生育；对有盆腔包块者，应去除及缩减病灶，预防复发。
（一）手术治疗
腹腔镜是子宫内膜异位症的首选治疗方法。腹腔镜一方面可以明确诊断，确定分期，另一方面几乎可以完成开腹手术的所有操作。如分离粘连，去除病变等。并且腹腔镜的损伤小，恢复快，术后粘连少。在发达国家，腹腔镜基本取代了开腹手术。我国多数大、中型医院也具备了开展腹腔镜的设备及技术。对有条件的单位，应推荐腹腔镜手术作为子宫内膜异位症的首选治疗。
1.保留生育功能手术
保留患者的卵巢及子宫，切除所有可见的内膜异位灶，分离粘连，尽可能恢复正常的解剖结构。主要用于年轻、需要保留生育功能的患者。
2.保留卵巢功能手术
保留卵巢功能手术也称半根治手术，切除盆腔病灶及子宫，但至少保留一侧卵巢或部分卵巢，以维持患者卵巢功能，手术适于年龄45岁以下，且无生育要求的重症患者。
3.根治性手术
即将子宫、双侧附件及盆腔内所有内膜异位灶予以清除。适用于病变严重或以前曾经保守性治疗无效或复发的患者，多用于45岁以上的患者。由于子宫内膜异位症为激素依赖性疾病，切除双侧卵巢后，即使体内存留部分异位内膜灶，亦将逐渐自行萎缩以至消失。
（二）药物治疗
由于妊娠和闭经可避免发生痛经和经血逆流，并能导致异位内膜萎缩退化，故采用性激素治疗导致患者较长时间闭经（假绝经疗法）及模拟妊娠（假孕疗法）已成为临床上治疗内膜异位症的常用药物疗法。但对较大的卵巢子宫内膜异位囊肿，特别是卵巢包块性质尚未十分确定者则不宜用性激素治疗。目前临床上采用的性激素疗法如下。
1.短效避孕药
避孕药为高效孕激素和小量炔雌醇的复合片，连续周期服用，不但可以抑制排卵起到避孕作用，而且可使子宫内膜和异位内膜萎缩，导致痛经缓解和经量减少，从而避免经血及脱落的子宫内膜经输卵管逆流及腹腔种植的可能。服法与一般短效口服避孕药相同。此疗法适用于有痛经症状，但暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症患者。此法治疗效果较达那唑及促性腺激素释放激素激动药（GnRHa）的效果差，其不良反应及禁忌证同口服避孕药。
2.高效孕激素
Kistner（1956年）最早采用炔雌醇和高效孕激素长期连续服用9个月，造成类似妊娠的人工闭经以治疗子宫内膜异位症，故称假孕疗法。由于大剂量炔雌醇导致恶心、呕吐、乳房胀等严重不良反应，患者大多难以坚持，故目前已废弃此法而改用单纯大剂量高效孕激素连续服药进行治疗。高效孕激素抑制垂体促性腺激素的释放和直接作用于子宫内膜，导致内膜萎缩和闭经。常用的高效孕激素有甲羟黄体酮20～50 mg/d连续6个月，炔诺酮30 mg/d，连续6个月，或醋酸炔诺酮5 mg/d，连续6个月，亦可采用醋酸甲羟黄体酮避孕针150 mg肌内注射，每个月1次连续6个月或羟黄体酮250 mg肌内注射，每2周1次共6个月。以上药物的不良反应有不规则点滴出血、乳房胀、体重增加等。若有点滴出血时，可每日加服妊马雌酮0.625 mg以抑制突破性出血。一般停药数月后，月经恢复正常，痛经缓解，受孕率增加。
3.达那唑
达那唑为合成的17α-乙炔睾酮衍生物，20世纪70年代用于治疗子宫内膜异位症。此药能阻断垂体促性腺激素FSH及LH的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素的合成，及有可能与子宫内膜的雄激素受体及孕激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩导致患者短暂闭经，故称假绝经疗法。达那唑用法为200 mg，每日2～3次，从月经第1天开始，持续用药6个月。若痛经不缓解或不出现闭经时，可加大剂量至200 mg，每日4次。用药时间也可根据病灶部位及大小而改变，对仅有腹膜病灶而无卵巢异位囊肿可以应用3～4个月；卵巢异位囊肿＜3 cm，用药6个月；＞3 cm，用药6～9个月。药物不良反应有雄激素同化作用及卵巢功能受到抑制的症状，如体重增加、乳房缩小、痤疮、皮脂增加、多毛、声音改变、头痛、潮热、性欲减退、肌痛性痉挛等，但其发生率低，症状多不严重，患者一般能耐受。由于达那唑大部分在肝内代谢，已有肝功能损害者不宜服用。用药期间，肝释放的转氨酶显著升高时应停药，停药后即可迅速恢复正常。
达那唑适用于轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明显或要求生育的患者。一般在停药后4～6周月经恢复，治疗后可提高受孕率，但此时内膜仍不健全，可待月经恢复正常2次后再考虑受孕为宜。有文献报道800 mg/d时的妊娠率为50%～80%。对于肥胖或者有男性化表现的患者不适宜选用达那唑。
4.孕三烯酮(https://www.daowen.com)
孕三烯酮是9-去甲睾酮甾类药物，有抗孕激素和抗雌激素作用，用于治疗内膜异位症的疗效和不良反应与达那唑相同，但远较达那唑的不良反应为低，由于此药在血浆内半衰期长达24 h，故可每周仅用药2次，每次2.5 mg，于月经第1天开始服药，第4天服用第2次药，1周中服药的2 d固定下来以后，在整个治疗过程中保持不变。连续用药6个月。由于此药对肝功能影响较小，故很少因转氨酶过度升高而中途停药。
5.促性腺激素释放激素激动药（GnRHa）
天然的促性腺激素释放激素（GnRH）是由10个氨基酸组成的短肽，由下丘脑分泌和脉冲式释放至门脉循环以调节垂体LH和FSH的分泌。GnRHa为人工合成的类十肽化合物，改变GnRH肽链上第6位或（和）第10位氨基酸的结构，形成不同效能的GnRHa复合物。其作用与天然的GnRH相同，能促进垂体细胞释放LH和FSH，但因其与垂体GnRH受体的亲和力强，且对肽酶分解的感受性降低，故其活性较天然的GnRH高数十倍至百倍。若长期连续应用GnRHa，垂体GnRH受体被耗尽，将对垂体产生相反的降调作用，即垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的激素显著下降，出现暂时性绝经，故一般称此疗法为“药物性卵巢切除”。目前临床上应用的多为亮丙瑞林缓释剂或戈舍瑞林缓释剂。用法为月经第1天皮下注射亮丙瑞林3.75 mg或皮下注射戈舍瑞林3.6 mg，以后每隔28 d再注射1次，共3～6次。用药第2个月后一般可达到闭经，其疗效与达那唑治疗相近，均可缓解痛经症状和提高受孕率。此药的不良反应主要为雌激素过低所引起的潮热、阴道干燥、性欲减退及骨质丢失等绝经症状，但无达那唑所引起的体重增加、痤疮、转氨酶升高等不良反应。GnRHa特别适用于不能应用甾体类激素治疗的患者或者合并子宫肌瘤的患者，禁用于骨质疏松、精神压抑及偏头痛患者。GnRHa引起的骨质丢失近年引起人们的广泛关注。为避免长期应用GnRHa对骨质丢失的影响，现主张如用药达3个月以上，给予反向添加疗法，即在应用GnRHa的同时给予雌激素或孕激素，使体内雌激素达到“窗口剂量”。雌激素“窗口剂量”为既能减少GnRHa的不良反应又不降低其疗效的雌激素的量。目前多数学者认为血雌二醇浓度为30～45 pg/mL时，异位内膜可被抑制，而骨质丢失可至最小。常用的反向添加治疗方案有：①GnRHa＋妊马雌酮0.625 mg＋甲羟黄体酮2.5 mg/d；②GnRHa＋炔诺酮5 mg/d；③GnRHa＋利维爱2.5 mg/d。
目前有人提出反减治疗，即先用足量GnRHa，然后调整GnRHa的剂量，如用半量或小剂量至卵巢本身产生雌激素，达到理想的血雌二醇浓度（30～45 pg/mL），减少药物的不良反应。
（三）药物与手术的联合治疗
病变严重者手术治疗前先用药物治疗2～3个月，以使病灶缩小、软化，从而有可能缩小手术范围，利于手术操作。术后给予药物治疗可使残留的病灶萎缩、退化，从而降低术后复发率。
以上叙述了子宫内膜异位症总的治疗方法，由于子宫内膜异位症主要表现为不孕及疼痛，因此，应根据患者的症状在治疗上各有侧重。
（四）不孕的治疗
轻者可采用药物治疗或保留生育功能手术治疗。重者多需要行辅助生育技术。辅助生育技术包括人工授精（IUI）、控制性超排卵（COH）、体外受精和胚胎移植（IVF-ET）、配子输卵管移植（GIFT）及合子输卵管移植（ZIFT）等。
（五）盆腔疼痛的治疗
1.期待疗法
对于体检发现或妇科手术中意外发现的子宫内膜异位症，若患者疼痛不重，可采用期待疗法。但也有学者对期待治疗持反对意见，认为在早期给予治疗可以预防内异症的进展。
2.药物治疗
（1）镇痛药：如前列腺素抑制药，用于疼痛明显、体征轻微或不适宜手术及激素治疗者，作为初始治疗或应急治疗，不宜长期应用。
（2）药物治疗：如孕激素、达那唑及GnRHa等各种药物均有一定的缓解疼痛作用。若用药达6个月以上缓解盆腔疼痛的有效率为80%左右。
3.手术治疗
对于年轻需保留生育功能者：①病变轻者，行病灶切除，分离粘连；②病变较重者，除行病灶切除、分离粘连外，可行宫骶韧带切断术（于距宫颈1.5～2.0 cm处切断宫骶韧带）及骶前神经切除术，骶前神经切除术较为复杂，手术技巧要求高，一般不作为常规手术。
对于不需保留生育功能者：①年轻患者行半根治术；②年龄较大、近绝经期、病变严重者，行根治术。