五、总结

为了从卵巢功能减退患者有限的卵泡池中获取足够的优质卵子，临床上常用的促排卵方案有微刺激方案、自然周期方案、黄体期促排卵方案、拮抗剂方案等。其中微刺激方案由于Gn用药量少、用药天数短等优点得到了普遍应用，但仍然存在早发LH峰导致提前排卵、获卵率低、周期取消率高等缺点。自然周期方案不增加患者经济负担，并且较接近生理状态，患者就诊后可根据卵泡发育情况随时进行，但是同样存在提前排卵、卵子质量差、可利用胚胎率低及周期取消率高等缺点。该案例中患者初诊时妇科超声提示有优势卵泡发育，我们给予了自然周期取卵，获卵一枚，但卵子质量差，未卵裂，因此取消周期。因此，对于卵巢低储备患者，本着经济、方便等原则，自然周期方案可以作为一种尝试，但是存在周期取消率高等风险，不能够缩短患者达到妊娠的时间。近年来促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂已应用于卵巢功能减退患者的治疗，其迅速抑制垂体促性腺激素的分泌，可以在不需要脱敏的情况下使用。由于GnRH拮抗剂可以在卵泡晚期添加，以防止LH的激增，因此其作用并不抑制早期卵泡发育，这对于卵泡数量有限的卵巢功能减退的患者来说是至关重要的。有文献报道，相对于CC微刺激方案，卵巢功能减退患者采用GnRH拮抗剂促排卵的获卵数和有效胚胎数明显增多，然而两组的种植率、妊娠率、继续妊娠率和活产率等临床妊娠结局相似。该案例第二周期采用了拮抗剂方案，获得了一枚优质胚胎进行了冷冻，为患者累积了可以移植的胚胎。但在周期监测过程中可以看到除了优势卵泡的发育还可以看到有4个小卵泡未发育起来，出现了卵泡发育的不同步，这一原因可能是在拮抗剂方案过程中早期内源性Gn的释放及晚卵泡期GnRHant的使用均导致卵泡发育的不同步，从而导致获卵率的下降。卵泡期长效长方案在早卵泡期给予长效GnRHa降调，因能通过改善子宫内膜的血流灌注，增加相关细胞因子及基因的表达，提高内膜容受性而受到临床医生的青睐。但是有研究认为卵泡期长效GnRHa降调可能对卵巢功能减退患者的抑制过深，增加Gn剂量及天数，同时可能增加周期取消率。对于卵巢低储备患者，非降调方案仍是主导方案，但需根据患者自身情况、既往周期特点等，个体化选择合适的促排卵方案或应用辅助药物。因此，该案例中患者在第三周期时考虑到在上一周期拮抗剂方案中卵泡发育不同步并且卵巢储备较前有所改善，我们应用了卵泡期长效长方案，同时给予生长激素的预处理，卵泡发育均一度较高，获得了较高质量的胚胎三枚，新鲜周期移植获得了成功妊娠。有报道中比较了不同年龄组卵巢功能减退患者应用卵泡期长效长方案的妊娠结局，结果发现在35岁以下卵巢低储备患者中可以获得较为满意的获卵数和妊娠结局。年轻的卵巢低储备患者的卵母细胞质量与同龄卵巢储备功能正常者相似，认为尽管年轻低储备患者的获卵数较少，但一旦获卵仍有较高概率获得优质胚胎及较好的临床妊娠；且有研究证实年轻低储备患者胚胎染色体核型出现异常的比例未见增高，认为卵巢低储备并不导致年轻患者的胚胎染色体核型异常。因此对于年轻的卵巢功能减退的患者，卵泡期长效长方案可以作为一种不错的选择。(https://www.daowen.com)

（项云改）