五、总结
宫腔积液是指宫腔内积存的一定量液体，有生理性的，也有病理性的。阴道超声检查可以很直观明确的诊断宫腔积液。有人用宫腔线分离的最大前后径APD值来判断，APD大于等于3.5 mm为大量宫腔积液，小于3.5为少量宫腔积液。研究显示宫腔积液会影响患者的妊娠结局，而且跟积液的量，积液出现的时机和持续的时间，及积液的来源有关。宫腔积液的量越多，对妊娠结局的影响越大。多项研究报道，如果在取卵日或者孕酮转化日宫腔大量积液的时候，几乎无妊娠的可能。He 等发现，与取卵日 APD 小于 3.5 mm 相比，当取卵日 APD ≥3.5 mm 时，胚胎种植率（0 VS 17.81%）及临床妊娠率（0 VS 35.48%）出现明显下降。Gupta等比较了在 P转化日出现不同宫腔积液助孕结局，发现当APD为1～2 mm时，妊娠率为24%，活产率为 20%；当 APD 为 2～3 mm 时，妊娠率为 2%，活产率为1%；当 APD 达 3～5 mm 时，则均未获得妊娠。在 COS 中较早出现的宫腔积液，其新鲜胚胎移植的临床妊娠率显著低于无ECF组（26.3% VS 42.4%），当HCG给药后发生ECF时，与未观察到ECF的组相比，CPR相似。持续性宫腔积液（尤其是胚胎移植日仍未消失）可显著影响胚胎种植率及临床妊娠率，应建议取消胚胎移植。控制性超促排卵过程中越早出现的宫腔积液对妊娠影响越大，而HCG注射后才出现的宫腔积液对临床妊娠率没有明显影响。积水的来源不同对妊娠结局的影响不同，生理性的宫腔积液多为多囊卵巢综合征患者的高雌激素引起。病理性的宫腔积液多来自输卵管因素和宫腔因素。多囊卵巢综合征也是引起宫腔积液的发生原因之一。这类患者主要是在控制性超促排卵的过程当中多个卵泡的发育引起高雌环境，尤其是HCG注射后，增加了血管内皮生长因子的表达，血管通透性增加，促使内膜和宫颈腺体分泌增多，宫腔内分泌物潴留。另外高雌激素会增加子宫蠕动的频率，而且这种蠕动是由宫颈向宫底方向为主，这就导致了宫腔内分泌物不易排除，还会引起宫颈分泌物逆流入宫腔，从而导致宫腔积液的发生。高雌激素引起的宫腔积液大多成分与生理性液体相似，没有胚胎毒性。宫腔积液消失后行胚胎移植不影响妊娠率。研究表明新鲜周期出现的暂时性的宫腔积液妊娠率高于冷冻周期出现的暂时性宫腔积液组。这可能是由于新鲜周期中的短暂宫腔积液大多与多囊卵巢综合征引起的。对于一般的宫腔积液，如果是暂时的少量的非输卵管因素引起的宫腔积液可以期待治疗，移植日只要消失并不影响移植进程。也可以运用促进子宫收缩的药物，比如肌注缩宫素、口服益母草或者阴塞米索前列醇，促进积液的排除。还可以超声引导下宫腔积液抽吸，如果经过上述的治疗措施移植后宫腔积液仍然存在，可以延迟移植时间。其中输卵管积水是导致宫腔积液的最主要原因，有报道显示超声可见的输卵管积水中宫腔积液的发生率为26%。输卵管积水通过机械的冲刷、胚胎的毒性作用及降低子宫内膜的容受性显著降低了IVF的妊娠率，增加了流产率。也有报道做了亚组分析认为超声可见的输卵管积水明显降低IVF成功率，但是超声下不可见的输卵管积水并不明显降低妊娠结局。
2018年输卵管性不孕的中国专家共识明确推荐对于输卵管积水的患者在胚胎移植术前先行积水的处理可提高术后的临床妊娠率和活产率。宫腔因素除了由于生理性的子宫过度屈曲导致的宫腔分泌物排出不畅外，还有子宫内膜炎、宫腔粘连、子宫憩室及子宫内膜异位症。这是一个严重的子宫内膜异位症的患者，反复难治性宫腔积液，手术过程中发现她的宫腔全是这种坑坑洼洼，布满沟壑，里面的积液即使抽吸也很难抽干净，这种治疗效果就比较差。而子宫内膜炎时，间质水肿伴发内膜充血，炎性渗出，从而导致宫腔积液。抗生素治疗可以显著改善内膜炎患者的妊娠结局，多西环素多作为治疗子宫内膜炎的一线治疗药物，14 d一个疗程大多可治愈，多西环素不敏感的可用环丙沙星+甲硝唑治疗。宫腔粘连可在宫腔镜下行粘连分离，术后积极抗感染治疗防止再次发生粘连。粘连分离后仍有宫腔积液可用超声引导下积液抽吸等措施减少积液量。剖宫产疤痕憩室也是引起宫腔积液的一个重要因素，此类患者在ART助孕过程中发生宫腔积液的概率为40%。由憩室引起的宫腔积液可期待或利用促子宫收缩药物或者抽吸法减少宫腔积液的量，如果持续性的，移植日仍不能消失，可考虑对进行憩室修补术。
引起宫腔积液的原因很多，需分析原因，对症治疗。
宫腔积液对IVF的妊娠结局影响受很多因素影响。大量宫腔积液会明显降低胚胎移植的成功率 。
FET内膜准备时如果用大剂量雌激素可能导致宫腔积液增多，可考虑自然或促排周期。(https://www.daowen.com)
超声下的输卵管积水是引起宫腔积液的主要原因，但是超声下不可见的输卵管积水对妊娠结局的影响并不大。
子宫内膜炎患者经过一线和二线的抗生素治疗治愈率可达99%。
憩室引起的宫腔积液，利用促宫缩药等方法，移植日积液消失，不影响移植进程。
（项云改）