四、病理
子宫内膜异位症的基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，进而导致周围纤维组织增生、粘连、囊肿形成。因病变部位、病变程度不同，其局部表现有所差异。
（一）巨检
由于腹腔镜有放大作用，腹腔镜下的肉眼直视检查将明显优于开腹探查时的发现。
1.卵巢异位症
卵巢是最容易被异位内膜侵犯的器官，80%患者病变累及一侧，50%累及双侧。卵巢的异位内膜分为微小病变型及典型病变型两种。前者为位于卵巢浅表层的红色、蓝色或棕色斑点、小囊。后者为异位内膜侵犯间质并在其内生长，随卵巢内分泌变化而周期性出血，以至形成单个或多个囊肿，称为卵巢子宫内膜异位囊肿，由于囊肿内含暗褐色陈旧性血液，状似巧克力液体，故又称为卵巢巧克力囊肿。囊肿张力大、囊肿近卵巢表面时易破裂，也易反复破裂，破裂后囊内容物刺激局部腹膜及卵巢呈炎性反应，导致卵巢破裂处与周围组织粘连，这种粘连多发生在子宫后方、阔韧带后叶及盆侧壁，致使卵巢固定在盆腔内，活动度差。若双侧卵巢子宫内膜异位囊肿在子宫后方互相粘连，可形成“对吻”卵巢。这种粘连是卵巢子宫内膜异位症囊肿的临床特征之一。有关卵巢子宫内膜异位囊肿的形成机制不明，有学者报道卵巢子宫内膜异位囊肿可分为两种类型。
（1）Ⅰ型：即原发子宫内膜异位囊肿，较少见，直径1～2 cm，含深褐色液体，囊壁均有子宫内膜组织。是表浅子宫内膜异位灶发展的结果。手术治疗时常难剥除，而需分割切除。
（2）Ⅱ型：继发性子宫内膜异位囊肿，临床最为常见。它是卵巢功能性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿与异位的子宫内膜灶共同形成的。根据内膜异位结节与囊肿的关系分为Ⅱa、Ⅱb及Ⅰc三个亚型。①Ⅱa：约占1/4，出血型囊肿与异位结节靠近，但不相连，囊肿直径一般在2～6 cm，手术时囊壁容易撕剥。②Ⅱb：约占1/4，出血囊肿与异位结节相连，并与周围组织粘连，囊肿直径一般在3～12 cm，通常7～8 cm，除异位结节附着处，囊壁容易从卵巢剥出。③Ⅱc：约占1/2，最常见，出血囊肿与异位结节粘连致密，与周围组织粘连也严重，囊肿直径一般在3～20 cm，剥离较困难。在一个卵巢可能有不同类型的囊肿存在，特别是Ⅱb和Ⅱc型囊肿。Ⅱa型常合并黄素化囊肿或滤泡囊肿，Ⅱb、Ⅱc型则是表面内膜异位症的深部浸润，形成典型的卵巢巧克力囊肿。
2.宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段异位症
最多见，这些部位因位置低与经血中子宫内膜碎片接触机会多。早期局部有散在紫色斑点状出血，骶骨韧带呈增粗或结节改变。随病变发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅甚至消失，重者病灶向直肠阴道隔发展，在隔内形成肿块，但穿破阴道或直肠黏膜者罕见。(https://www.daowen.com)
3.盆腔腹膜异位症
由于腹腔镜对病灶的放大作用，腹膜及脏器表面的早期病灶或微小病灶较肉眼直视时能呈现出各种不同的病理形态。盆腔腹膜异位症分为红色、黑色、白色三大类。红色包括红色火焰状病变、息肉样红色囊泡、区域性血管密集、紫蓝状腹膜。这些病变为临床早期病变，红色病变的特点为病灶周围充血或血管增生。黑色病变为典型病变或晚期病变，最易识别，呈黑色或紫蓝色斑块状，为色素沉着及陈旧出血所致。白色病变主要为局部病变引起的纤维腹膜失去透明和可移动性，表现为白色混浊腹膜、黄褐色腹膜斑块粘连、腹膜缺损、腹膜袋、筛孔状腹膜。由于腹膜纤维瘢痕化，瘢痕收缩形成腹膜缺损，多个腹膜缺损及瘢痕融合在一起形成筛孔样病变。对于不典型的病变，术中进行热-色试验有助于诊断。热-色试验的原理是加热使病变内的含铁血黄素变为黑棕色，使病灶易于辨认。
4.输卵管及宫颈异位症
异位内膜累及输卵管及宫颈者少见，偶见输卵管浆膜层被累及，可见紫蓝色斑点，输卵管与其周围组织粘连、扭曲，但管腔多通畅。宫颈异位内膜病灶，浅表者在宫颈表面见暗红色或紫色颗粒，经期略增大。深部病灶在宫颈剖面见点状紫蓝色或含陈旧血液的小囊腔。
5.直肠阴道内膜异位症
有学者提出直肠阴道内膜异位症结节是一种腺肌结节，外观直肠子宫陷凹腹膜完全正常，只有在三合诊时方可摸到直肠阴道间的结节。从组织学而言，结节中可看到上皮、腺体和间质，更有内膜组织周围增生的平滑肌。
（二）镜检
典型的异位内膜组织结构在显微镜下有子宫内膜腺体、子宫内膜间质、纤维素、出血4种成分，一般认为4种成分中出现2种成分即可做出诊断。但典型的组织结构可因异位内膜反复出血被破坏而难以发现，出现临床表现极典型而病理组织学特征极少的现象，因此，镜下检查有以下特点。①腹膜病变的镜下结果与病灶的类型有关：红色病变多可见到腺体及间质；黑色病变可见到腺体、间质及含铁血黄素的巨噬细胞；白色病变较少见到腺体，可有结缔组织纤维化。②临床上典型病灶而镜下检查为阴性结果：这种病理与临床不一致者约占24%。由于出血来自间质内血管，在镜下找到少量内膜间质细胞即可确诊。③卵巢子宫内膜异位囊肿可见到典型的腺体及间质。但有时卵巢子宫内膜异位囊肿壁受内容物压迫，大而薄，内层上皮结构破坏，见不到典型的上皮及间质，只见到含铁血黄素细胞，囊壁周围有破碎变性的结缔组织也应诊断子宫内膜异位囊肿。④异位子宫内膜组织对卵巢激素有反应，随卵巢周期变化而有增生和分泌变化，但其多数改变与在位子宫内膜不同步，往往表现为增生期改变。异位子宫内膜组织对激素轴的调节反应程度和方式不一致，表现在即使是同一病灶的不同部位、间质细胞和腺上皮细胞等对激素的调节反应有很大差异，差异取决于异位内膜组织的成熟程度。可能由于异位内膜的甾体激素受体不足，激素治疗只能起暂时抑制作用而不能达到根治目的。