五、总结

中重度子宫内膜异位症患者从多个方面导致不孕：内异病灶会引起卵巢、输卵管周围粘连、输卵管堵塞，影响卵子排出、拾卵、精卵运输；机体产生巨噬细胞、细胞毒性因子等，吞噬精子和内膜细胞，抑制精子活力，干扰精卵结合。腹腔液和卵泡液微环境改变致卵母细胞质量下降，受精率和种植率降低，异位病灶会破坏卵巢实质，影响卵子生成；LUFS或黄体功能不全；产生子宫内膜抗体，影响内膜组织细胞代谢及生理功能；异位内膜激活体内免疫系统、补体系统，造成损伤导致不孕；内异症患者流产率增高。一项涉及6个研究的Meta分析显示，腹腔镜手术治疗轻微型内异症不孕患者能提高术后妊娠率及活产率，手术是治疗早期EMs相关不孕的首选方案。另有涉及13项研究的系统评价和Meta分析显示，EMs所致不孕患者即使手术切除EMs病灶，IVF妊娠结局并未得到明显改善。与Ⅰ/Ⅱ期EMs患者相比，Ⅲ/Ⅳ期EMs患者术后的受精率和妊娠率均明显下降。部分患者手术并不能提高其术后妊娠率。手术可能损伤卵巢功能，手术治疗往往比卵巢囊肿本身对妊娠的影响更不利。随机对照研究发现，不同阶段的EMs联合应用口服药物、GnRHa及仅应用安慰剂或者不治疗，其自然妊娠率和活产率差异均无统计学差异。随机对照研究发现，腹腔镜术后结合OCs或OCs+中药合剂治疗微型或轻型EMs，其在改善患者不孕方面比单纯手术治疗并没有明显优势。EMs手术后联合药物治疗不增加停药后的自然妊娠率，反而延误了术后最佳的自然受孕时机。2012年ASRM共识和2014年SEHER共识均不推荐在EMs合并不孕患者中单独使用或在术后联合使用药物治疗。多项研究认为，IVF-ET前连续2～3个月的长效GnRHa预治疗，可显著抑制异位病灶，改善子宫内膜的容受性，提高卵子和胚胎质量。研究认为，超长方案可改善宫腔内胚胎的着床环境，提高EMs患者IVF-ET助孕的着床率和妊娠率。可能的机制：①长效GnRHa 治疗显著抑制了卵巢内异位子宫内膜的活性，使异位病灶萎缩，为后续的超促排卵提供保障，提高卵子的质量。②长效GnRHa 抑制宫腔内巨噬细胞活性、炎症及免疫反应，改善子宫内膜的局部微环境，提高子宫内膜的容受性。③超长方案治疗后卵泡液中的毒性细胞因子下降，使卵子受到的损伤降低。对于高龄等易发生卵巢低反应的患者采用改良超长方案后获卵数、受精率及临床妊娠率更高；卵巢储备功能降低的患者行IVF-ET助孕时，使用小剂量药物降调节比大剂量药物组的获卵数和妊娠率更高。改良超长方案通过低剂量的降调药物避免了卵巢的过度抑制，使卵巢对Gn反应性增强，改善了卵泡生长不均匀的情况，提高了胚胎的质量。因此：ASRM分期Ⅰ～Ⅱ期的内异症，手术能增加术后妊娠率，术后可期待治疗半年；对Ⅲ～Ⅳ期、深部浸润型及复发型内异症患者，建议直接IVF-ET术。

EMs手术后联合药物治疗不增加停药后的自然妊娠率，不推荐在EMs合并不孕患者中单独使用或在术后联合使用药物治疗；超长方案可改善内异症患者子宫内膜的容受性，提高卵子和胚胎质量，进而提高妊娠率和着床率。但对于高龄和卵巢储备差的内异症患者使用改良超长方案可能更有利于提高胚胎质量、改善妊娠结局。(https://www.daowen.com)

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