三、子宫颈癌
子宫颈癌在许多国家中是女性最常见的癌瘤，在我国也是最常见的恶性肿瘤之一，发病率占女性生殖器官恶性肿瘤的首位，病死率在所有女性恶性肿瘤中仅居胃癌之后，占第2位。患者以40～60岁者为多见。
（一）临床诊断
根据不规则出血，尤其有接触性出血者，首先应想到有宫颈癌的可能，应做详细的全身检查及妇科检查，并采用以下辅助检查。
1.子宫颈刮片细胞学检查
子宫颈刮片细胞学检查是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。
2.宫颈和宫颈管活体组织检查
在宫颈刮片细胞学检查有可疑病变时，应在宫颈鳞-柱交界部的6点、9点、12点和3点处取四点活检，或在碘试验不着色区或阴道镜下可疑癌变部位，取多处组织，并进行切片检查，或应用小刮匙搔刮宫颈管，将刮出物送病理检查。
3.宫颈锥切术
在活体组织检查不能肯定有无浸润癌时，可进行宫颈锥切术。当宫颈癌确立后，根据具体情况，可进行肺摄片，淋巴造影，膀胱镜，直肠镜检查等，以确定宫颈癌临床分期。
（二）细胞分类
鳞状细胞（表皮状的）癌和腺癌分别大约占宫颈癌的90%和10%。腺鳞癌与小细胞癌相对较少。原发性宫颈肉瘤偶有描述，对于恶性宫颈淋巴瘤，原发的或继发的都有报道。
（三）宫颈癌的治疗纵观
1.宫颈癌的放射治疗
宫颈癌的放射治疗始于20世纪初，1903年Mangaret Cleaves首先将腔内镭疗用于宫颈癌的治疗。随后，分别于1914年、1919年和1938年在欧洲形成了斯德哥尔摩、巴黎和曼彻斯特三大腔内镭疗体系。20世纪20年代开展了体外X线照射和腔内镭疗的配合治疗。腔内镭疗对象为宫颈及其周围的局部病灶，体外放射对盆腔淋巴结，成为宫颈癌放疗的标准疗法。20世纪60年代后，我国中科院肿瘤医院吴恒兴、刘炽明等研制的北京镭模应用于临床并得到国际承认，形成宫颈癌腔内放疗北京体系。60Co、电子加速器于20世纪60年代开始应用于临床，减少了盆腔淋巴结转移复发的可能性，提高了疗效。后装治机于20世纪60年代试制以来，经过30余年的不断发展和完善，使后装治疗基本趋于成熟。目前，我国后装治疗逐渐普及，后装治疗已基本取代了宫颈癌传统腔内放疗。据报道，后装治疗远期疗效略高于传统的腔内镭疗。
2.宫颈癌手术治疗
宫颈癌手术治疗已有100多年的历史，时至今日，单纯采用手术或手术并放疗，仍然是早期宫颈癌的主要治疗手段之一。1878年，Czerny首先经阴道全宫切除术治疗宫颈癌，但预后不佳，而且手术病死率高达32%（阴式）和72%（腹式）。1893年，Schuchardt报道了大大有利于盆腔暴露的会阴切开术。1901年，Schuata施行了经阴道根治术，至1920年已做了891例这样的手术。1898年，Wertheim首创腹式根治性子宫切除，取得令人鼓舞的效果，至1922年达到1500例。Reis在1895年提出切除淋巴结。其后1917—1919年Latzko、1922年冈林各自完成系统的经腹子宫颈癌根治术的术式。19世纪30至40年代，Taussing在放疗患者中行腹膜内淋巴切除和输卵管、卵巢切除。在这个时期，由于镭治疗病死率和并发症低而十分盛行。不过，Meigs在Ⅰ、Ⅱ期患者中行镭疗，其结果令人失望。他综合Wertheim与Taussig的手术方法，于1939年开始常规的盆腔淋巴结彻底清除和根治性子宫切除，至1946年做了100例，没有手术死亡病例，从而重新引起了人们对手术的兴趣。以后有些学者对其术式进行了一些改良，使之日趋完善。国内杨学志、张其本、柯应夔分别于1958年、1961年和1962年先后发表了他们所改进的宫颈癌根治性手术。
Wertheim和Meigs对宫颈癌的手术治疗做出了杰出的贡献。Wertheim-Meigs根治性子宫切除，一直是早期宫颈癌手术治疗的主要术式。Wertheim手术与Meigs手术比较，技术上有些不同点。Wertheim手术根治程度比Meigs手术小些，其手术范围包括全子宫及输尿管内侧的支持组织和可疑盆腔淋巴结的切除。目前这一术式称为改良性根治性子宫切除术，即Ⅱ类手术，选择性地应用于Ⅰa期宫颈癌患者。Meigs手术包括输尿管侧方支持组织和盆腔淋巴结切除。本术式目前称为Ⅲ类或标准性根治性子宫切除术，应用于Ⅰb和Ⅱa期宫颈癌患者。许多学者常将两种术式统称为Wertheim-Meigs根治性子宫切除术。
宫颈癌根治性子宫切除的手术途径尚不统一，欧洲某些地区仍继续经阴道手术，但大多数国家已采用经腹手术，特别在美国，认为腹式方法优于根治性的阴道手术，因为前者能更好地暴露手术野，能切除足够的癌边缘，假如癌累及膀胱和直肠，可以同时切除。关于盆腔淋巴结清扫，有腹膜外和腹膜内两种。有学者认为前者能减少对肠管压迫和腹膜激惹的影响，减少手术并发症。但两者比较，仍缺少对照，尚难定论。国内还有人倡导腹膜外盆腔淋巴结清除术及腹膜外广泛子宫切除术，对此尚需积累更多的经验。
3.腹腔镜在宫颈癌治疗中的应用
随着腹腔镜技术和设备的不断发展，使腹腔镜手术治疗宫颈癌已成为可能。腹腔镜盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术和根治性子宫切除术等微创手术的日趋成熟，为宫颈癌的手术病理分期和微创治疗奠定了技术基础。
切除盆腔或（和）腹主动脉旁的淋巴结是处理宫颈癌的重要步骤之一。1989年，Dargent首次报道了腹腔镜腹膜外盆腔淋巴结切除术，Querleu于次年5月报道了腹腔镜下经腹盆腔淋巴结切除术。其后报道对39例子宫颈癌患者行腹腔镜淋巴结清扫术，平均切除淋巴结15.7（13～18）个，所需时间96.45（70～120）分，出血量均＜300 mL。Malur等2001年报道，一组腹腔镜与剖腹手术行盆腔淋巴结清除术的对比结果表明，腹腔镜手术组可以剔除更多的淋巴结。国内梁志清等2001年报道，21例盆腔淋巴结清除，平均切除淋巴结19（15～23）个，腹主动脉旁淋巴结5.2（3～9）个。上述资料可看出，腹腔镜手术已达到了与开腹手术切除淋巴结数目同样的要求。扩大子宫全切术是手术治疗宫颈癌的关键步骤之一。1992年Nazhat等首次报道了腹腔镜广泛全子宫切除和主动脉旁及盆腔淋巴结切除成功。数年后国外通过一组Ⅰb期的子宫颈癌患者行腹腔镜广泛子宫全切术与常规腹式广泛子宫全切术进行对比，证实腹腔镜广泛子宫全切术是治疗子宫恶性肿瘤的又一途径。1998年8月，广东佛山利用腹腔镜对1例Ⅰ b期的子宫颈癌患者成功施行了盆腔淋巴结切除及广泛子宫全切术，在此后4年多共对114例子宫恶性肿瘤施行了（次）广泛子宫全切术或（和）盆腔淋巴结清扫术。目前国内多家医院都开展了这项手术。
4.宫颈癌的化学药物治疗
10余年来化疗药物也用于治疗宫颈癌，特别是近年来，随着铂类化合物和异环磷酰胺的应用，有关化学治疗宫颈癌的报道逐渐增多，也出现了一些可喜的效果。化疗既可用于晚期病例或手术前，也可用于复发病例。当前，化疗仍然是宫颈癌的辅助治疗或姑息治疗。术前给予适宜的化疗，可抑制肿瘤生长，使癌细胞的活性降低或失去活力或变性坏死，呈凋亡，使瘤体缩小，减少宫旁浸润，提高手术成功率。术前化疗可以使许多在一般情况下不能手术的患者获得根治性手术的机会。对术前化疗有效者，可降低高危因素（淋巴结转移、脉管浸润、宫旁浸润等）发生概率，降低局部复发率，提高生存率。有预后不良因素者术后化疗，能消除微小转移灶，降低盆腔复发率以期改善疗效。
5.宫颈癌的治疗方案
1）宫颈癌0期：如果治疗得当，宫颈原位癌的控制应达到100%。治疗前，须使用阴道镜活检或锥切活检以排除浸润癌。治疗方法的选择还取决于患者的一些因素，包括年龄，是否想保留生育能力及医疗条件。最重要的是我们必须了解疾病的范围。(https://www.daowen.com)
在一些选择的病例中，相比冷刀锥切术，门诊电圈环切术可能更容易接受。这种快速的便捷的手术只需要局部麻醉，没有像冷刀锥切术那样全身麻醉的风险。可是仍然存在关于电圈环切术能否完全取代锥切术的争论。一个对比电圈环切术与冷刀锥切的试验表明，对于病变的全切除两者很可能没有区别。然而，两病例表明，当癌灶被切断时，对隐匿浸润性癌患者使用LEEP会导致不能准确测定其入侵深度。
2）ⅠA期宫颈癌—治疗方案
（1）全子宫切除：如果锥切活检测得的入侵深度＜3 mm，切缘清晰，而且没有发现血管或淋巴道入侵，扩散到淋巴结的机会非常低，不需要淋巴结清扫。对年轻女性可选择保留卵巢。
（2）锥切术：如果入侵深度＜3 mm，而且没有发现血管或淋巴道入侵，锥切边界又为阴性，对希望保留生育能力的患者，单纯使用锥切术比较合适。
（3）根治性子宫切除术：对肿瘤入侵3～5 mm的患者，建议使用根治性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫，因为据报告淋巴结转移的风险可达到10%。然而，据研究表明，在此组患者中淋巴结感染的比率可能会低得多，并且质疑保守治疗是否恰当，因为患者锥切术后没有病灶残留。根治性子宫切除术加淋巴结清扫也可考虑用在由于肿瘤侵袭到了锥边界而无法确定肿瘤入侵深度的患者身上。
（4）单纯腔内放疗：如果入侵深度＜3 mm且未发现毛细淋巴处入侵，扩散到淋巴结的机会非常低，则不需要外束放疗。建议使用一个或两个双孔卵形插入6500～8000 mg/h（10 000～12 500 cGy阴道表面剂量）。放疗一般只用于不宜手术的患者。
3）ⅠB期宫颈癌放射 治疗或根治性子宫切除术和双侧淋巴结清扫，对于小体积肿瘤患者的治愈率达到85%～90%。一个随机化的试验说明，当比较放疗与根治性子宫切除术时，其5年的总无病存活率是相同的。原发瘤的大小是很重要的预后因素，应谨慎评估以选择最佳疗法。对于病变＞3 cm的腺癌，应采取放疗。
手术分期后，主动脉旁阳性淋巴结和骨盆阳性淋巴结的患者可通过骨盆和主动脉旁放射疗法治疗。有骨盆肉眼可见淋巴结的切除术可提高术后放疗的局部效果。
五个随机化的Ⅲ期试验表明，除了一试验表明试验无效外，铂类药物化疗同时并以放疗则有利于总体存活。宫颈癌的死亡风险随着这种放化疗法的应用降到30%～50%。基于这些结果，对于那些需要使用放射疗法来治疗宫颈癌的妇女们，应强烈考虑使用铂类药物化疗并以放疗的联合疗法。
4）ⅡA期宫颈癌 放射治疗或根治性子宫切除术，可使治愈率达到75%～80%。一个随机化的试验说明，当比较放疗与根治性子宫切除术时，其5年的总无病存活率是相同的。原发瘤的大小是很重要的预后因素，应谨慎评估以选择最佳疗法。对于大体积（＞6 cm）鳞癌或腺癌的患者，相比放疗加子宫切除治疗，高剂量放疗对局部控制及存活率效果较好。对于放疗后肿瘤局限于宫颈但对放疗反应不完全者，或阴道解剖不适于近距离治疗患者，可以在放疗后进行手术。对于那些需要使用放射疗法来治疗宫颈癌的妇女们，应强烈考虑使用铂类药物化疗并以放疗的联合疗法。
标准治疗方案：
（1）放射治疗：外束骨盆放疗结合两次或多次腔内近距离治疗。对于4 cm或更大的原发瘤可对采用主动脉旁结节放疗。
（2）根治性子宫切除术及淋巴结清扫术。
（3）根治性子宫切除术及双侧淋巴结清扫术之后的术后全骨盆放疗加以化疗。对于阳性骨盆淋巴结和阳性手术切缘的患者，可考虑给予五星期的5000 cGy放疗加化疗辅以铂疗，可不用氟尿嘧啶或使用氟尿嘧啶（5-FU）。
（4）对于大体积肿瘤患者使用放疗加顺铂化疗或顺铂/5-FU化疗。
5）ⅡB期宫颈癌：原发瘤的大小是很重要的预后因素，应谨慎评估以选择最佳疗法。单侧宫旁浸润比双侧有利于存活和局部控制。如果计划术后进行外束放疗，腹膜外淋巴结取样的辐射并发症比经腹膜的少。切除肉眼可见的骨盆淋巴结可提高术后放疗的局部控制。一单个研究显示，对没有组织学上证据的患者使用主动脉旁放射疗法有利于其存活。对于那些需要使用放射疗法来治疗宫颈癌的患者，应强烈考虑使用铂类药物化疗并以放疗的联合疗法。
6）Ⅲ期宫颈癌：原发瘤的大小是很重要的预后因素，应谨慎评估以选择最佳疗法。对ⅢA/ⅢB期患者的治疗模式的研究表明，其预后取决于病灶的范围，单侧骨盆壁受累的患者预后比双侧受累的较理想，而双侧骨盆受累的患者又比肿瘤侵犯阴道壁下1/3处的要理想些。主动脉旁淋巴结和骨盆淋巴结阳性的患者可通过骨盆及主动脉旁放疗治愈。
7）ⅣA期宫颈癌：标准治疗方案：放疗加化疗：腔内放疗和外束骨盆放疗结合铂类药物化疗或铂/氟尿嘧啶。
8）ⅣB期宫颈癌：还没有能够实质上减轻ⅣB期宫颈癌患者的标准化学疗法。
治疗方案：
（1）可使用放疗缓解原发灶或远处转移。
（2）化疗。
9）复发宫颈癌的治疗：对于局部复发，在经选择的患者中使用盆腔脏器切除术其5年存活率可达到32%～62%。对于已有远处扩散的复发宫颈癌患者，尚无标准治疗方法。这些患者联合化疗可以得到一定程度的缓解。
（项云改）