有生育要求的PCOS患者的治疗
治疗原则是促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠。
（一）一般治疗
1.改变生活方式，减轻体重
肥胖本身在PCOS的发病中起重要作用，60%～70%的PCOS妇女有肥胖。肥胖同时亦可引起并加剧胰岛素抵抗和内分泌代谢紊乱。控制体重尤其是减少内脏脂肪细胞，对肥胖的PCOS患者非常重要。减轻体重可改善PCOS患者内分泌环境，减轻痤疮、多毛，恢复正常月经，减少远期并发症的发生。Saleh等发现肥胖PCOS患者减轻体重的5%，89%可恢复规则月经，其中30%能自然受孕，并可改善血脂、高胰岛素和高雄激素血症。通过摄入低热量饮食、增加体育锻炼、改变生活方式和饮食结构来减轻体重，这种方法疗效确切、廉价、无副作用。因此，有必要加强健康宣教，使患者认识到调整生活方式对改善PCOS症状、预防远期并发症的作用。
2.高雄激素血症的治疗
高雄激素血症不仅有痤疮、多毛、脂溢性皮炎等外在表现，影响美观，而且研究发现高雄激素血症与高胰岛素血症关系密切。PCOS患者，通过降低雄激素可以增加卵巢对氯米芬（CC）的敏感性，进而发生周期性撤退出血改善子宫内膜状态。
常用药物有醋酸环丙黄体酮（CPA）和达英-35（由2 mg CPA和35μg炔雌醇配合而成）。CPA为具有较强的抗雄激素活性的孕激素制剂，可抑制P450 c17α/17～20裂解酶活性，减少雄激素合成并在靶器官与雄激素竞争性抢占受体，阻断外周雄激素的作用；通过下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈能降低黄体生成素（LH）水平，逐渐使LH/FSH比率恢复正常，降低由高LH诱导的卵泡膜细胞产生的雄激素水平，减少卵巢性雄激素的产生。炔雌醇可以升高性激素结合球蛋白（SHBG）水平，抑制5α-还原酶，使睾酮（T）转化为双氢睾酮（DHT）减少，降低游离睾酮水平。用法：达英-35自月经第5天起，每日1片，共21 d，可服3～6个月。达英-35对多毛及痤疮的疗效确切。常见的副作用有性欲减退、眩晕和水潴留，呈剂量依赖性。
螺内酯（SPA）为人工合成的17-螺内酯甾类化合物，其作用是竞争雄激素受体，并抑制卵巢P450 c17α羟化酶活性从而拮抗雄激素生成。治疗应根据患者的耐受性采用个体化用药方案。一般可给予每日50～100 mg分两次口服，使用2～6个月后减量，以日剂量25～50 mg长期维持。SPA和口服避孕药联合应用效果更佳。螺内酯是保钾利尿药，使用期间应注意监测水、电解质平衡及肾功能。常见副作用有月经频发、不规则出血、乳房胀痛、情绪不稳及性欲降低等。目前尚无致胎儿畸形的报道，但一般认为在停用螺内酯至少4个月后才能考虑妊娠。
氟他胺是一种非甾体的抗雄激素制剂，对硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）抑制效果最好。因无内在激素活性，即使长期应用，也无明显副作用。氟他胺可使患者多毛症状明显减轻，血脂水平有所改善。Ajossa等报道氟他胺能降低DHEAS水平和提高子宫灌注，因而不仅能使多毛症状改善且有助于恢复生育能力。因存在可能使男婴畸形的潜在危险性，用药期间应避孕。
非那甾胺是一种5α-还原酶抑制剂，能降低双氢睾酮与雄激素受体的相互作用，应用非那甾胺治疗后，血清DHT水平降低而T水平增加。副作用较小，通常表现为胃肠道反应，因可引起男婴生殖器两性畸形，用药期间应避孕。
激动剂通过降调节抑制垂体分泌，达到促性腺激素短暂低下的状态，造成短期性药物性卵巢切除状态，降低卵巢的雄激素水平，对治疗严重的卵巢雄激素生成过多症非常有效，需连续治疗3～6个月。但由于严重的低雌激素状态，可引起严重副作用，如骨质疏松等，因而推荐雌激素反向添加疗法。
地塞米松：是糖皮质甾体类药，有效抑制表雄酮硫酸盐，抑制雄激素分泌。其用法为地塞米松0.25毫克/次，3次/周（隔日1次），长期服用应监测血和尿的皮质醇，并控制饮食，监测体重。
二甲双胍（Met）：最新研究发现二甲双胍可直接抑制卵泡膜细胞产生雄激素，改善PCOS的高雄激素症状。多毛是胰岛素抵抗的相对指标，PCOS患者多毛症是体内雄激素过多或毛囊对雄激素反应过强造成的。研究报道，使用Met治疗PCOS患者12～14个月后，其毛发直径显著缩小，Ferrimarr-Gallwey（F-G）评分、毛发生长速率亦有显著下降，并与IR改善程度显著相关。说明Met通过改善胰岛素抵抗，降低高胰岛素血症，可达到治疗PCOS多毛症状的效果。Harborne等比较了52例有多毛症状的PCOS患者使用Met和达英-35改善多毛的效果，药物治疗12个月后，Met组和达英-35组多毛症状均显著改善，但Met组的F-G评分改善更为显著。这说明Met有潜在的治疗多毛症作用，尤其适用于有生育要求的PCOS患者，有比传统的抗雄激素类避孕药更广泛的应用前景。
3.代谢综合征的防治
PCOS肥胖患者常伴有脂代谢异常，其特点为高三酰甘油，低高密度脂蛋白（HDL）。早在1921年就已经有人注意到糖尿病与雄激素之间的关系，但直到1980年Burghen首次报道PCOS患者存在胰岛素抵抗。由此可引发PCOS患者中年后患糖尿病、高脂血症及心血管疾病的风险增加。
目前治疗PCOSIR的一线药物为二甲双胍，它通过抑制肠道对葡萄糖的吸收减少肝糖原异生，促进糖的无氧酵解，增加外周对糖的摄取和利用，从而改善糖代谢紊乱；在受体后水平提高胰岛素受体的敏感性，从而改善IR，降低血胰岛素水平；降低游离T、增加SHBG和高密度脂蛋白水平，改善月经，恢复或协助促排卵。二甲双胍还可减少餐后胰岛素分泌，增加卵巢对氯米芬（CC）的敏感性。用法：250 mg，每日3次，一周后根据患者BMI改为500 mg，每日2次或3次，每日总量1000～1500 mg，有些国家报道最大剂量可达3000 mg/d（可能与人种差异有关），连续治疗3～6个月。Met的优点是不会引起低血糖。副作用以胃肠道反应，如腹胀、恶心、呕吐、口中有金属味、腹胀及腹泻最常见，发生率为5%～20%，这些症状为剂量依赖性，通常延续10 d左右缓解或消失，餐中服用症状减轻。Met严重的副作用是肾功能损害和乳酸性酸中毒，发生率极低。二甲双胍是妊娠期B类药物，目前无证据证明该药物对动物和人类胚胎有毒性或致畸作用，但妊娠妇女使用的安全性未得到证实。Glueck等追踪调查了61例月经稀发的PCOS患者，在妊娠期口服Met 2550 mg/d，发现其自然流产率和妊娠糖尿病的发病率下降，同时未发现二甲双胍有致畸作用。而且这些患者的新生儿出生时和出生后3个月、5个月时的体质量、身长、动作、社会行为发育无异常，因此认为妊娠期应用二甲双胍是比较安全的。当然，还需要进行更大范围、更长时间的追踪调查才能得出定论。尤其在我国，目前二甲双胍的药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠后是否继续应用需根据患者具体情况和医师建议并经过患者充分知情选择后慎重决定。
新一代胰岛素增敏剂为格列酮类，包括曲格列酮，帕格列酮，罗格列酮，噻格列酮等，能有效地改善IR和高胰岛素血症，降低血清雄激素水平，改善卵巢微环境，调节卵巢本身糖代谢异常所致的局部胰岛素抵抗，使其恢复对促性腺激素的敏感性，恢复排卵，并可改善血脂异常，预防动脉粥样硬化，对伴肥胖的PCOS胰岛素抵抗患者效果更加显著。但由于有程度不同的肝脏毒性，长期应用受到限制。
右旋肌醇：有研究认为，PCOS患者之所以具有IR及高胰岛素血症，可能是由于介导胰岛素作用的含右旋肌醇的磷酸多聚糖的缺乏而引起的，因此服用右旋肌醇，可补充外源性介质，从而改善胰岛素敏感性。Nestler等将44例肥胖型PCOS患者分为两组，治疗组22例，服用右旋肌醇1200 mg/d，连用6～8周；对照组22例，服用安慰剂结果表明，治疗组平均血胰岛素曲线下面积由（81±9）nmol/（L·min）降至（31±40）nmol/（L·min），血游离T浓度由387 pmol/L降至173 pmol/L；血浆三酰甘油浓度由（2.1±0.2）mmol/L降55（1.2±0.1）mmol/L；而对照组无显著变化。治疗组22例中19例排卵，对照组22例中仅6例排卵。认为右旋肌醇增强了PCOS患者的胰岛素作用，提高了排卵率，降低了血雄激素、血压和血三酰甘油水平。其安全性、有效性及最佳剂量还待临床进一步论证。
奥曲肽是近年来人工合成的生长抑制素类似物，对人体多种内分泌腺体有抑制作用，可抑制生长激素释放和调节胰岛素、胰高血糖素和促胃液素分泌。实验研究证明奥曲肽可降低PCOS患者的高胰岛素血症，并降低雄激素水平，从而调节受孕。Ciotta等研究表明PCOS高胰岛素血症患者经奥曲肽治疗后，LH、雄激素水平明显下降而SHBG水平明显上升，并恢复了糖耐量试验中胰岛素的正常反应。Morris等研究表明，联合使用奥曲肽和FSH可降低HCG注射日血E2水平，减少卵泡数，从而可减少OHSS的发生率。但亦有研究表明使用奥曲肽可使PCOS患者的血糖稳态受到破坏，认为不适于体型偏瘦PCOS合并高胰岛素血症患者的长期治疗。
此外，还有应用N-乙酰半胱氨酸治疗PCOS高胰岛素血症的报道（0.6 mg，每天3次），观察血中高胱氨酸水平，N-乙酰半胱氨酸可降低外周血胰岛素、胆固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白水平，提高HDL水平。Fulghesu等将6例消瘦者及31例肥胖PCOS高胰岛素血症者列为研究对象，其中6例肥胖者服用安慰剂作对照，余者服用N-乙酰半胱氨酸1.8～3.0 g/d，连服5～6周，高胰岛素血症的PCOS患者治疗后胰岛素曲线下面积显著下降，外周胰岛素敏感性增加，血雄激素及游离T水平明显下降，而安慰剂组及胰岛素水平正常者上述指标无改变。N-乙酰半胱氨酸有可能成为PCOS胰岛素抵抗患者治疗的一种新选择。
（二）促排卵治疗
1.一线促排卵治疗
氯米芬应用至今已有50年的历史，为PCOS促排卵的一线药物，Guzick推荐CC治疗PCOS为简单、价廉、安全有效的促排卵方法。CC作用于下丘脑-垂体水平，通过竞争雌激素受体阻断内源性雌激素的负反馈作用，促进促性腺激素释放激素释放，刺激卵泡发育。在滤泡早期使用CC可以促进卵泡成长至成熟而能排卵。由于CC有抗雌激素作用，应用后虽排卵率高，但妊娠率低。应用方法：从自然月经或撤退出血的第3～5 d开始，50 mg/d，共5 d，如无排卵则每周期增加50 mg/d直至150 mg/d。在月经第2天、3 d、4 d、5 d应用CC排卵率、妊娠率没有差异。如连续应用≥3个周期的CC促排卵治疗，且至少1个周期CC150 mg，5 d，而均无排卵，BBT单相，为CC抵抗，其发生率为15%～20%。对CC治疗反应正常但经过6～12个周期治疗仍未妊娠称作CC治疗失败。由于CC具有抗雌激素作用影响宫颈黏液，精子不宜生存与穿透；同时影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利于胚胎着床。此外CC还有包括血管舒缩的潮热，腹部膨胀或不适，胸部疼痛，恶心和呕吐，头痛，视觉症状等在内的副作用。对于CC耐药的PCOS患者可根据患者的具体情况更换药物或选择联合用药，如IR者可合用二甲双胍；如肾上腺来源雄激素增高者，可加用地塞米松；对甲状腺功能减退者，应加用甲状腺素。对于CC引起的子宫内膜发育不良可根据卵泡发育酌情适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素对抗，以改善内膜状态，提高妊娠率。
2.二线促排卵治疗（主要应用于CC抵抗或CC治疗失败者）
Gn促排卵及外科手术治疗。
1）药物治疗
（1）促性腺激素：主要用于CC抵抗的患者。包括人绝经期促性腺激素（HMG）、高纯度HMG（HP-HMG）、FSH、高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（r-FSH）。r-FSH中几乎不含LH量，特别适用于PCOS患者。用药要根据患者情况酌情采用传统的递增方案、低剂量少量递增方案或逐渐减少方案及序贯低剂量方案等。
传统的递增方案是70年代PCOS患者的经典促排卵方案。应用HMG 150 U/d，每3～5 d增加1/2剂量直至卵巢有反应。但是卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生率高（1.1%～14%）。(https://www.daowen.com)
低剂量递增方案，PCOS患者因高水平T的影响，卵泡发育停滞，抑制素分泌增加，长期处于低FSH水平。考虑到单卵泡发育所需FSH阈值的个体间差异，逐步增加FSH水平，推荐每3～5 d增加原剂量的10%～30%，可以增加卵泡的数目。常用的方案是FSH或HMG 75 U/d起始，持续14 d，然后每周根据卵巢反应增加37.5 U/d。这种方案的OHSS发生率低，多胎妊娠率低，起始周期妊娠率较高，是目前PCOS患者最广泛应用的促排卵方案。
低剂量递减方案是根据起始FSH高剂量可以复制中期FSH峰的假想和优势卵泡比小卵泡对FSH更敏感的事实提出的。起始剂量一般为150 U/d，然后根据超声监测结果每2～3 d递减35～40 IU。周期妊娠率为10.8%～17%，与递增方案比较差异无显著，多胎妊娠和OHSS发生率低。比较低剂量递增方案和递减方案在促排卵的应用，两组单卵泡发育、排卵率和妊娠率无明显差异。低剂量递减方案用药较少，OHSS发生率低。但是此方案患者卵泡期较长，尤其是FSH阈值较高的患者。
序贯低剂量方案结合了上两种方案的特点，开始用低剂量递增方案，当主导卵泡直径达14 mm时，FSH剂量减半直至绒毛膜促性腺激素日（HCG日：当主导卵泡达18 mm，给予HCG 5000～10 000 U注射促卵泡排卵）。其机制是FSH的起始剂量是为了超过FSH阈值以促使卵泡募集，优势卵泡选择后血清FSH水平的降低和主导卵泡在卵泡后期对FSH的敏感性增强。当优势卵泡形成后，若仍维持FSH剂量，则增大FSH阈值窗，造成多卵泡发育。随机前瞻性研究显示序贯低剂量方案和低剂量递增方案同样有效。两种方案妊娠率、安全性相同，而且序贯低剂量方案降低HCG日的雌激素水平及中等大小卵泡数目（14～15 mm）。因此基于卵泡选择机制的顺序低剂量方案可能为更符生理要求的促排卵方案。
（2）CC与HMG联合应用（CC 50 mg，自月经第3～7 d应用；HMG75 U，月经第5天、7 d、9 d肌内注射），可减少HMG用量，效果良好。副作用：增加多胎妊娠及OHSS发生率；费用较高，且需要反复超声和血清雌激素监测。因此只有具备超声及雌激素监测条件，具有治疗OHSS经验的医院才能开展促性腺激素治疗，用药前必须做好有关不育的彻底检查除外其他不育因素。优势卵泡达到4个或4个以上时，发生OHSS的风险大大提高，因此如果有3个以上卵泡直径＞16 mm的卵泡发育，应取消该周期。另有文献报道CC、HMG单次用药联合方案，于月经第3天始用CC100 mg/d，共5 d，第9天单次给予HMG150 U，可避免OHSS，适于基层应用。
（3）促性腺激素释放激素（GnRH）：由于PCOS之致病机制可能与GnRH之间歇分泌异常有关，因此也可使用GnRHa来促排卵。该药对垂体的首发效应，可促使垂体产生内源性的类似正常排卵前的LH峰和FSH峰；加上其可刺激卵巢颗粒细胞合成前列腺素，增加卵巢中组织型纤溶酶原激活因子活性，故可诱发排卵。方式有两种，其一是脉冲治疗，以一种辅助装置，可以调整适量的GnRH分泌频率和剂量，使GnRH频率减低，而不改变每次剂量（幅度），达到使LH分泌减低而不影响FSH水平的目的，因而减低LH/FSH，有利于优势卵泡的选择及生长发育。虽然理论上此种方法最接近正常生理状态，但由于操作繁杂，患者依从性差，临床应用较少。另一种方式则是连续使用GnRH，例如使用GnRH类似物，GnRHa作用强度比天然GnRH高许多，作用时间也较长，形成连续作用，使脑垂体去敏感化，导致性腺激素分泌降低，当然如果有必要诱导排卵，则可根据需要再给予HMG或FSH。
（4）GnRH拮抗剂有竞争性结合作用，通过用药剂量变化调节性激素被抑制程度；短期内可抑制性激素水平，无骤升效应，停药后性腺功能恢复快。文献报道20例PCOS患者，于前1个周期口服避孕药，月经第2天予FSH＋GnRH拮抗剂至HCG日，临床妊娠率为44%，继续妊娠率为28%。
（5）其他促排卵药物：二甲双胍近年来应用于PCOS促排卵辅助治疗，可增加胰岛素敏感性，降低血中胰岛素浓度，进而改善高雄激素血症，调节月经周期，单独应用亦可引起自发排卵。CC抵抗的患者加用二甲双胍可改善其反应，提高排卵率和妊娠率。
二甲双胍单独应用的促排卵效果：许多研究表明，单用Met即可取得较好的促排卵效果。这些研究多针对肥胖者，但也有非肥胖者的报道。Ibanez等研究18例非肥胖者，平均体重指数（bodymss index，BMI＝21.4 kg/m2），单用Met 1275 mg/d，6个月后14例患者（78%）排卵，表明Met也可改善非肥胖PCOS者的排卵功能。对PCOS合并肥胖的患者研究较多。Costello等对9个单用Met的研究行荟萃分析，其中5个无对照实验的研究总排卵率为61%；4个RCT实验总排卵率为56%；安慰剂组为35%（P＝0.002）。Homburg总结4个单用Met的研究，排卵率为78%～96%。Fleming等对94例PCOS患者进行双盲RCT实验，45例应用Met 850 mg，每天2次，共16周，47例用安慰剂，两组的排卵频率（黄体期周数/总观察周数）分别为23%和13%（P＜0.01），平均首次排卵时间分别为23.6 d和41.8 d（P＝0.02），未排卵人数分别为8例（17.8%）和17例（36.2%），P＝0.04。Met可显著提高非肥胖PCOS患者的妊娠率，降低其流产率。Palomba等研究了二甲双胍治疗后排卵的PCOS患者子宫内膜情况，二甲双胍组包括37例非肥胖、原发不孕的PCOS患者，对照组包括30例年龄和BMI与PCOS组相匹配的健康妇女。PCOS组口服二甲双胍6个月（850 mg/d），对照组不予治疗。通过超声测量子宫、子宫内膜、子宫内膜下肌层血流和子宫内膜厚度和形态，反映子宫内膜的容受性。研究发现，治疗前PCOS组子宫、子宫内膜、子宫内膜下血流比对照组低，治疗后这些血流参数得到改善，但和对照组相比无统计学差异，也就是说改善幅度并不大。治疗后PCOS组子宫内膜厚度和形态也发生了同样变化。二甲双胍在改善卵巢功能的同时改善子宫的容受性，从而提高妊娠率。但也有不支持上述观点的报道。一些研究表明Met对极度肥胖者效果不明显。Fleming等的研究中比较11例极度肥胖BMI＞37 kg/m2的患者与其他DMI＜37 kg/m2者，虽16周内的平均排卵次数相似（分别为1.6和2.1），但前者的BMI和高密度脂蛋白等心血管高危因素的变化不如后者显著，提示极度肥胖者对Met治疗的反应较差，故尚需深入研究是否需增大Met剂量，还是在PCOS极度肥胖者存在Met抵抗。最近的两项双盲RCT研究也显示（平均BMI分别为28和35），Met在增加排卵率、妊娠率，降低流产率方面并不优于CC。
Met＋CC序贯疗法促排卵治疗：近来许多研究显示对于CC抵抗的PCOS患者，Met＋CC序贯疗法促排卵效果显著。Khorram等研究发现加用2周Met后CC抵抗改善，排卵率显著提高（使用前6.7%，使用后44%）。Kashyap等比较了以往的RCT研究后认为，Met加CC组的排卵率和妊娠率比单用CC组高3～4倍。Koeak等报道一项前瞻性双盲RCT实验，受试者均为CC抵抗的PCOS患者，28例口服Met 850 mg，每天2次，两周，另28例服同剂量安慰剂，在下一月经周期的3～7 d均服CC100 mg/d，两组排卵率分别为77.7%（21例）和14.2%（4例）（P＜0.001），妊娠率分别为14%（4例）和0（P＝0.04），表明Met可增强CC抵抗者对CC的反应性，其机制可能是Met影响颗粒细胞中胰岛素样生长因子-Ⅰ（insulin-like growth factop-Ⅰ，IGF-1）的作用而改变了卵泡甾类激素的生成状态。但也有研究者不同意这一说法。Moll等的研究得出了相反结论。他们将228例PCOS患者分为Met加CC组和CC加安慰剂组。治疗后两组的排卵率分别为64%和72%，Met加CC组低于CC加安慰剂组；两组的妊娠率和流产率无显著性差异。2007年NIH对626例PCOS妇女（平均BMI为35）进行大样本多中心的双盲RCT研究，经过6个月的治疗后，CC组活婴分娩率是Met组的3倍，Met与CC联合应用并不优于CC单独应用。所以加用二甲双胍能否改善CC抵抗尚有争议，另外，尚需进一步探索Met先期治疗的适宜剂量和CC应用的适当时机。
来曲唑（LE）用于促排卵的研究：来曲唑是特异的、可逆的、非甾体类芳香化酶抑制剂，最初用于乳腺癌的治疗。近年来应用来曲唑促排卵，获得良好的排卵率和临床妊娠率，与FSH联合使用，可以降低FSH的用量，对子宫内膜无负面影响。LE促排卵作用的具体机制尚不明确，可能通过中枢和外周机制起作用。在中枢，LE通过抑制芳香酶的活性，阻碍雄激素向雌激素的转化，降低机体内雌激素水平，从而解除雌激素对下丘脑或（和）垂体的负反馈作用，使促性腺激素分泌增加，促进卵泡的发育和排卵。现有研究发现，在灵长类动物中雄激素对卵泡早期的发育和募集有促进作用。LE用于促排卵的推荐剂量有两种，即2.5 mg/d和5 mg/d（月经周期的3～7 d）。研究发现应用两种剂量LE方案促排卵，子宫内膜厚度无差异性，而5 mg/d组可获得更多优势卵泡，有更高的成功率。但目前在我国，来曲唑药物说明书上未注明其促排卵的用途，且应用于促排卵治疗时间尚短，尚处于试验性治疗阶段，有待更多的临床实践来证明其疗效、适应证及安全性。来曲唑是否会对胎儿产生远期影响尚不得而知，因此应用时最好慎重，如非应用不可，应对患者充分知情同意。
2）手术治疗：早期对于PCOS的治疗是手术楔形切除卵巢，但复发率高，易形成粘连，影响受孕，现逐渐被淘汰。微创技术的发展使PCOS手术治疗重新受到关注。手术治疗仍然存在一些缺陷，如麻醉风险、术后输卵管卵巢粘连等，容易造成新的不孕因素，而最大顾虑在于对卵巢的破坏和对储备卵泡的消耗，可能会影响卵巢的寿命和功能。
（1）腹腔镜下卵巢打孔/电凝术（LOD）：腹腔镜手术具有简单易行、创伤小、恢复快、粘连轻、患者易于接受等优点，已基本取代传统的卵巢楔形切除术。主要适用于难治性PCOS，及因其他疾病需腹腔镜检查盆腔者。通过破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，血清LH浓度下降，LH及T水平下降诱发排卵，增加妊娠机会并可降低流产危险。Amer等回顾分析了116例无排卵PCOS患者LOD后不同时期的月经恢复、妊娠率、多毛和痤疮改善情况。术前患者排卵率为8%，术后1年内、术后1～3年、4～9年恢复规律月经周期者分别为67%、37%、55%；妊娠率分别为49%、38%、38%，且多毛和痤疮也大大改善。2/3的PCOS患者应用LOD后月经恢复正常，而约1/2的患者的月经恢复可维持较长时间。多数妊娠发生在术后1～6个月，约1/3的人生育能力可持续多年。若未妊娠，血清激素水平又渐恢复到术前水平。
方法：应用电针或激光，采用功率30 W，每孔持续作用5秒。建议术前仔细超声检查，观察卵巢不同平面卵泡数目，详细计数卵泡数目，根据卵巢内现有卵泡数目个体化处理，避免打孔过多造成卵巢功能下降或衰竭，或者由于打孔过少而起不到治疗效果。一般每侧卵巢打孔5～10个，直径约2 mm，孔深8 mm。
术中注意事项：打孔个数不要过多；打孔不要过深；电凝的功率不要过大；避开卵巢门打孔；促排卵引起的PCO不是LOD的指征。
可能的副作用：治疗无效；增加盆腔粘连风险；卵巢功能减退，卵巢功能早衰。
最近出现了一种用超声刀进行LOD的新技术。超声刀是20世纪90年代开创的兼切割和凝固功能的新型手术器械，Takeuchi等将其应用于LOD也取得了较好效果。他们对34例CC抵抗者分别用超声刀和NYAG激光进行LOD。将超声刀能量水平调至3级，在腹腔镜下每侧卵巢穿刺20～30次，每次2～4秒，打孔深度2～3 mm。两组排卵率均为94%，2年内妊娠率分别为77%和60%。
（2）经阴道未成熟卵泡穿刺抽吸术（IMFA）：月经周期第3天阴道超声计数窦卵泡数，在月经第10～12 d复查超声，如双侧无直径8 mm以上的卵泡，则在阴道超声引导下行IMFA。在随后的月经周期第3天，复查血内分泌激素并计数卵巢窦卵泡数，如窦卵泡数每个卵巢≤10个，T＜1.6 nmol/L，可促排卵治疗；如果未达到上述标准，则再行IMFA。IMFA能使CC抵抗的PCOS不孕患者获得良好的单卵泡发育和单胎妊娠率。缺点是也可能引起盆腔粘连，至今尚无导致卵巢功能衰竭的报道。
（3）经阴道注水腹腔镜（THL）：是一种新的微创手术，经阴道后穹隆注入生理盐水或林格液使盆腹腔膨胀，可更好地暴露卵巢和输卵管的结构，无须牵拉即可进行盆腔操作。Fernandez等对13例CC抵抗、不排卵的PCOS患者行THL，术中采用双极电凝针，功率110～130 W，进针深度10 mm，根据卵巢的体积大小打孔10～15个，所有手术操作均在30 min内完成。术后观察无1例出现并发症，6例恢复正常月经，6例妊娠，其中3例自然妊娠，THL后3个月妊娠率33%，6个月为71%，无1例流产发生。
（4）经阴道超声引导卵巢间质水凝术：阴道超声引导下将75℃无菌生理盐水注入卵巢间质，术后排卵率较高，但妊娠率较低，目前应用不多，尚有待大样本研究进一步证实。
（5）微型腹腔镜下卵巢楔形切除术：最近报道该术式效果较好，并发症少，有较好的发展前景。Yildirim等选择经CC和FSH治疗无效的134例无排卵的PCOS，在微型腹腔镜下按照微创手术的原则行卵巢楔形切除术，术后2年121例妊娠（90%），其中104例在术后6个月内妊娠（78%）。其中44例后来行剖宫产或诊断性腹腔镜手术，发现仅5例有轻度粘连。
3.PCOS的三线治疗
体外受精-胚胎移植（IVF-ET）对于应用6个月以上标准的促排卵周期治疗后有排卵但仍未妊娠的PCOS患者，或多种药物促排卵治疗及辅助治疗无排卵并急待妊娠的患者，可以选择体外受精-胚胎移植的辅助生育技术。可以说，IVF-ET是难治性PCOS患者一种有效的治疗方法。但由于PCOS的高雄激素血症和胰岛素抵抗，造成其生殖、内分泌系统的多种功能紊乱，使PCOS患者在进行IVF治疗时易发生Gn高反应，导致卵泡数过多、血E2过高，进而增加OHSS的发生率；过高的LH水平还可使卵质量下降，受精率降低。所有这些使PCOS患者成为IVF治疗中的相对难点问题。Hwang等报道PCOS患者行IVF/ICSI治疗可能提高受精率。
PCOS患者IVF治疗过程中为避免上述问题可采取下述方法：
（1）应用r-FSH低剂量递增方案诱导排卵可以获得单个成熟卵。
（2）可不在促排卵后当月移植，而将冷冻保存。
（3）未成熟卵母细胞的体外成熟（IVM）。
其中IVM技术是近年来发展起来的新兴技术。哺乳动物卵的未成熟培养成功是在1996年，韩国Kwang Cha于1991年把这项技术应用于人类临床。1994年最早报道IVM-IVF获新生儿的是澳大利亚的Eoumson，从PCO患者卵巢中取未成熟卵。IVM是指从卵巢采取的卵-冠-丘复合体，在体外培养至成熟并受精，然后将胚胎植入子宫腔内。与传统的体外受精相比，虽然妊娠率及种植率不如后者高，但避免OHSS风险，因此，将有可能取代传统的IVF，而作为不育患者新的助孕技术。法国的一项调查结果显示，33例患者接受45个IVM周期，11例血清HCG阳性（穿刺周期妊娠率26.2%，移植周期妊娠率27.5%），其中9例临床妊娠，穿刺周期妊娠率20.0%，移植周期妊娠率22.5%。后又有学者对PCOS患者进行无刺激周期IVM，亦取得较好效果。虽然至今IVM已出生婴儿中出生缺陷与正常妊娠相比无差异，但自发排卵。手术6个月后，卵巢局部雄激素水平又恢复至手术前水平，卵泡发育及排卵存在障碍，此时患者很难自然怀孕。
（项云改）