二、宫腔粘连
宫腔粘连是因宫腔和或宫颈管内膜基底层受损，导致内膜纤维化和局部创面发生粘连，而出现经量减少、闭经、继发性不孕、周期性下腹痛、反复流产及产科并发症等临床表现的一种疾病，又被称为Asherman综合征。
（一）发病机制
1.宫腔粘连对生殖的影响
可能与以下原因有关：①干涉精子的迁移、卵子的运输和胚胎的移植；②由于改变的宫腔轮廓导致宫腔压力及子宫收缩性的改变；③宫腔粘连引起减少的宫腔容积，间质纤维化及炎症反应导致复发性流产；④怀孕后的高危因素包括：胎盘植入、胎儿宫内生长受限。
2.宫腔粘连的病因
（1）妊娠期子宫损伤：有关的宫腔手术如早孕负压吸宫术、中孕钳刮术、中孕引产刮宫术、产后出血刮宫术和自然流产刮宫术等。主要原因为手术后雌激水平下降影响内膜再生，另外妊娠期子宫变得脆弱，内膜基底层更易受损。手术损伤子宫内膜基底层而使子宫肌层暴露，阻碍子宫内膜修复，导致子宫壁互相黏着，形成永久性的粘连。
（2）非妊娠期子宫损伤：子宫肌瘤剔除术（进入宫腔）、子宫黏膜下肌瘤经宫腔摘除术、宫颈息肉摘除术、宫颈活检、诊断性刮宫等破坏了内膜的基底层，使子宫肌层暴露于宫腔内，导致宫壁的前后粘连。
（3）炎症因素：宫内感染子宫内膜结核、绝经后老年性子宫内膜炎、宫腔操作术后继发感染、产褥感染、放置宫内节育器术后引起继发感染等。
（4）子宫发育异常：副中肾管畸形可致月经碎片及陈旧性血液积存于宫腔内而致炎症和继发性粘连的形成，在副中肾管畸形的宫腔镜探查中可见到不同程度的宫腔粘连。
（二）诊断
1.分类
目前国内常依据1998年欧洲妇科内镜协会提出的分类标准。Ⅰ度：宫腔处有纤维膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常。Ⅱ度：子宫前后壁之间有致密的纤维状粘连两侧、宫角及输卵管开口可见。Ⅲ度：纤维索状粘连致部分及一侧宫角闭锁；Ⅳ度：纤维索状粘连致部分及两侧宫角闭锁。Ⅴ度：粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄，粘连带致宫腔完全消失。其中Ⅰ度为轻度，Ⅱ度、Ⅲ度为中度，Ⅳ度、Ⅴ度为重度。
2.宫腔粘连的诊断方法
临床上根据患者临床表现、症状、体征，既往妇产科等病史，并可通过宫腔镜检查、子宫输卵管造影（HSG）检查、经阴道超声检查、经阴道宫腔盐水灌注超声造影（SIS）检查、MRI检查等辅助检查来诊断宫腔粘连。其中，宫腔镜检查是目前诊断是否宫腔粘连的金标准。
1）临床表现
由于粘连部位和程度不一，临床表现也略有不同。(https://www.daowen.com)
（1）病史：既往有人工流产、剖宫产、子宫肌瘤剔除等宫腔操作史，宫腔感染史，及宫腔化疗、放疗等病史。
（2）症状：按粘连部位不同，症状不完全相同，但主要症状为闭经，月经过少，周期性下腹痛及继发不孕、习惯性流产、早产、异位妊娠等。
闭经、月经过少：宫腔完全粘连者，可出现闭经，闭经时间可很长，且用雌激素、孕激素治疗不引起撤退性出血；宫腔部分粘连或内膜部分破坏者，则表现为月经过少，但月经周期正常。
周期性腹痛：一般在人工流产或刮宫术后1个月左右，出现突发性下腹痉挛性疼痛，其中有一半以上伴有肛门坠胀感；有些患者腹痛剧烈，坐卧不安，行动困难，甚至连排气、排便都很痛苦，有时有里急后重感。疼痛一般持续3～7 d后逐渐减轻、消失，间隔1个月左右，再次发生周期性腹痛，且渐进性加重。
不孕、反复流产及早产：子宫腔粘连后易发生继发性不孕，即使怀孕也容易发生反复流产及早产。由于子宫腔粘连，内膜损坏，子宫容积减小，影响胚胎正常着床，并影响胎儿在宫腔内存活至足月。
（3）体征：下腹部有压痛，严重时出现反跳痛，甚至拒按。妇科检查发现子宫体大小正常或稍大、较软，有明显压痛，有时有宫颈举痛；双侧附件检查，轻者正常，重者可有压痛或增厚，或扪及肿块：后穹隆可有触痛，甚至行后穹隆穿刺可抽出不凝固的暗红色血液，故有异位妊娠样综合征之称。
2）辅助检查
（1）宫腔镜检查：是应用膨宫介质扩张宫腔，通过光导玻璃纤维束和柱状透镜将冷光源经宫腔镜导入宫腔内，直接观察或由连接的摄像系统和监视屏幕将宫腔和宫颈管内图像放大显示。它可以直接检视宫内情况，确定粘连部位、范围、组织类型和程度，诊断准确率高，手术操作创伤小，麻醉要求低，可以在门诊完成，已经成为宫腔和宫颈管疾病诊断的金标准。宫腔镜下表现三种类型。①中央粘连：两端增宽的前后壁粘连；②边缘粘连：新月体形或半掩窗帘状粘连可遮挡宫角或造成宫腔形态不对称；③混合粘连：可形成闭塞小囊腔，宫腔镜检查难以发现。其局限性在于可能漏诊那些膨宫不全或子宫内膜增生过厚者，对轻微粘连者亦可能造成诊断过度且不同，术者对同一粘连的描述亦可能有较大的主观差异。
（2）子宫输卵管造影（HSG）检查：通过观察对比剂的显影情况可以了解输卵管的通畅情况及可显示宫腔粘连的宫腔形态呈单发或多发的充盈缺损，能判断宫腔封闭的程度，但不能提示粘连的坚韧度和粘连类型，且子宫输卵管造影对少部分粘连易漏诊或误诊，但由于患者痛苦较少，方便、安全、简单，仍是目前诊断宫腔粘连的首选和重要方法。根据HSG-X线特征，宫腔粘连可分为4类。①完全性粘连：宫腔缩小且变形为豆状或不显影，宫腔两侧呈盲腔；②中央型粘连：宫腔内见一个或多个轮廓清晰且形态不规则的充盈缺损阴影；③周围型粘连：宫腔边缘可见一处或多处呈锯齿状或鼠咬状等形态多样且不规则的充盈缺损阴影；④混合型粘连：宫腔中间及边缘同时出现充盈缺损阴影。
（3）经阴道超声（TVS）检查是一种简便、经济、无创的检查手段，在宫腔粘连的诊断中发挥重要作用，作为诊断宫腔粘连的初筛手段越来越得到临床认可。TVS根据宫腔内膜线及异常回声信号可以判断宫腔粘连情况，尤其当宫腔粘连闭塞严重，HSG检查难以观察宫腔情况时，TVS可以根据宫腔内内膜线中断、内膜相对偏薄、粘连及内膜回声与肌层的回声分界不清及分散的液性暗区等发现宫腔粘连。但阴道超声无法显示子宫冠状面的图像，因此在判断宫腔病变的具体位置方面和分辨凸向宫腔的微小病变方面存在着不足，对于轻度粘连的漏诊和误诊率较高，对于特殊角度的异常情况诊断率较低，在一定程度上降低了其对宫腔粘连的诊断价值。B超将宫腔粘连分为3类：①单纯性子宫颈管内口粘连；②子宫腔内粘连；③子宫腔内广泛粘连伴宫颈管内口粘连。经阴道超声检查中常见的宫腔粘连特征性改变：①子宫内膜回声不均，或者连续性中断，中断处可见不规则的高回声或者片状高回声区域，其间可有形态不规则的低回声区；②粘连致宫腔线显示不清。非绝经期子宫内膜线样；③宫腔分离；④子宫体形态、大小及肌层回声可无明显改变，回声均匀。
（4）宫腔声学造影（SHG）：经阴道宫腔盐水灌注超声检查是通过向宫腔注射生理盐水、亚甲蓝液或者含有治疗药物的溶液充盈宫腔作为阴性对照剂，方便子宫内膜及肌层在超声下的显影，兼有超声和造影检查的双重效果，可以观察宫腔的形态及内膜异常，也可以了解输卵管的通畅情况并对轻度宫腔粘连及输卵管粘连有一定的疏通作用。与HSG图像只能观察瞬时子宫腔情况不同，SHG可以对可疑的宫腔病变反复观察，能更清晰地显示宫内病变的部位、大小、形态、数目、回声性质，基底部情况，无辐射且患者耐受性好。
（5）经阴道三维超声检查：不仅具有二维超声的优势，同时也克服了二维超声的不足，可清晰显示二维超声无法显示的子宫冠状面的回声，从宫颈内口至两侧宫角所有信息直观地显示出来，并可对图像任意方向旋转，可以从不同的角度和方位对子宫内膜进行详细观察，三维超声并且具有任意切面成像的功能，可以准确、快速地获得子宫内膜丰富的信息，并可准确判断粘连的部位和范围，有利于准确判断病情，可作为诊断宫腔粘连重要的诊断方法。宫腔粘连三维超声表现为子宫失去正常表现，内膜变薄、回声不均，内膜线不连续，可见不规则低回声区，并且内膜和肌层回声分界欠清，内膜厚度随粘连程度的加重而变薄。
（6）MRI检查：在诊断颈管粘连引起的宫腔闭塞时优势明显，能够显示粘连以上部位的宫腔内膜情况，有助于做出诊断、评估预后。其缺点是费用昂贵且诊断并不是很可信。尚缺乏能够提示其敏感性的足够的临床资料。
（三）宫腔镜联合中药治疗
本治疗适用于欧洲妇科内镜协会提出的分类标准中Ⅰ度、Ⅱ度经中医药辨证治疗症状无缓解或无效者；经宫腔镜检查所见的中、重度宫腔粘连，同时患者具有强烈的生育要求者都可实施宫腔镜手术治疗。宫腔镜下宫腔粘连分解术（TCRA）是目前宫腔粘连最理想的手术方法，其直视下放大的作用保证了治疗的精确性及安全性。其能够实现的目的有：①明确诊断；②宫腔粘连分解；③恢复宫腔正常解剖结构；④改善月经异常等临床症状，改善和提高妊娠率。TCRA虽然能恢复宫腔的正常形态，但无法修复损伤的子宫内膜，手术本身形成的创面容易形成纤维瘢痕。因此，宫腔镜手术后如何防止术后宫腔再粘连是治疗成功的关键。目前有以下几种防止术后再粘连的方法：放置宫内节育器；放置球囊导尿管；雌孕激素周期疗法；⑤羊膜移植；⑥骨髓干细胞移植；⑦中药治疗。中药在宫腔镜术后联合使用，可预防感染、促进子宫内膜的修复，预防宫腔粘连的复发，改善临床症状，促进生殖功能的恢复。其方法可根据病情需要，采用辨证论治或周期治疗。