病机以正局、变局总括

“湿热症，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白或黄，口渴不引饮。”此为薛雪在《湿热论》篇首点明之湿热病提纲。结合这组临床症状与湿热邪气特点可知，本条文是薛雪对湿热病之湿邪伤脾与湿邪郁滞两大病机的高度概括：湿邪损伤阳气则恶寒，壅滞内外则痞塞，郁久生火则恶热。正如薛雪自注：“始恶寒者，阳为湿遏而恶寒，终非若寒伤于表之恶寒，后但热不寒，则郁而成热，反恶热矣。热盛阳明则汗出，湿蔽清阳则胸痞，湿邪内盛则舌白，湿热交蒸则舌黄，热则液不升而口渴，湿则饮内留而不引饮。”

薛雪又在后文自注中将本条称为“湿热病必见之正局”。由此可知，所谓“正局”，就是指湿邪困阻中焦所导致的湿热病，此即《素问·至真要大论》所言之“诸湿肿满，皆属于脾”，强调湿邪与脾脏密切相关。一方面脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则运化失常而湿邪内生；另一方面脾胃居中焦，为气机升降之枢纽，脾虚则水湿停聚。同时，脾喜燥恶湿，湿邪停滞，伤损中阳则加重脾虚，如此互为因果，循环往复而脾愈虚，湿愈重。正是因为湿邪的产生与脾胃关系密切，所以薛雪说：“湿热证属阳明、太阴经者居多。”此即章虚谷所谓：“六气之邪，有阴阳之别，其伤人也，又随人身之阴阳强弱变化而为病。”又因湿热伤中，主客浑交，必然导致阴阳失和，进而引起人体一系列病理反应。如湿郁化热，阻滞经络，伤损阳气等，波及全身内外而病情千变万化，故而在“正局”之外又有“变局”之说。所谓“变局”是与“正局”相较而言，也就是并不一定必须出现的症状，类似《伤寒论》中的或然证。因此薛雪说：“皆湿热中兼见之变局，而非湿热病必见之正局也。”可知变局多由正局继发而来，二者既有联系，更有区别。首先，二者病位不同。正局者，病位在脾胃；变局则因脾胃居中焦，主斡旋而升降气机，故湿邪困顿则周身气机不畅而波及三焦与肝胆。其次，二者病性不同。正局因患者体质虚实不同而有寒化、热化两端——“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”；而变局则因湿困脾胃，郁滞气机，久必化火，即薛雪之“阳明、太阴湿久郁生热，热甚则少火皆成壮火”，故而只有热化一途。再次，二者临床表现不同。正局多以肌肉及胸中病变为主，而见“始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白或黄，口渴不引饮”等症；变局则因湿热邪气在阳明、太阴之“表里”不同又分为两类，即“病在二经之表者，多兼少阳三焦；病在二经之里者，每兼厥阴风木”。所谓“表”，薛雪自注：“太阴之表四肢也，阳明也；阳明之表肌肉也，胸中也。”而对于什么是“里”，薛雪并没有明确指出。故此处表里究竟是何含义，历来争论不休。窃以为，既然“表”指的是四肢胸中，那么“里”应该就是五脏六腑。以此入手解释条文，即轻者湿热弥漫，郁滞四肢胸中，气机升降失常，三焦运行不畅，郁久化热，相火上冲，出于官窍，而见“耳聋、干呕”；重者湿郁化火，入于脏腑营血，阴精备受煎灼，心火独亢，肝失濡润，热极生风故有“发痉发厥”。可知二者本质上皆为湿郁化火之证，唯病证深浅不同而已。(https://www.daowen.com)

此即薛雪首创之正局变局理论，它既明确了湿热病发生与治疗的中心在脾胃中焦，又指出湿热病因其湿邪黏滞、易于化热的特点，日久不愈必然可波及五脏六腑，充斥一身内外。以此理论剖析湿热病，可谓主次分明，条理清晰，执简驭繁，视角独特。