四、临床实践

祝某，女，47岁。2019年3月25日初诊于福建省第二人民医院脾胃科门诊。主诉：反复便溏半年余。大便2～3日一行，便前腹痛，大便不成形，质黏，肛门灼热，排便不尽感。胃脘闷胀痛，晨起口干口苦，喜温饮，知饥，纳可，寐安，晨起小便黄。时有头晕、乏力、肠鸣。月经尚可（末次月经2019年3月10日），白带正常。查体：身高160cm，体重63kg，舌淡红，齿痕，苔黄腻，根部有裂纹，脉细少弦。2018年12月7日胃镜示：①萎缩性胃炎Ⅰ（轻度C1）伴糜烂。②降部黏膜下隆起：囊肿？肠镜：结肠炎性改变（降乙交界）。西医诊断：结肠炎；中医诊断：泄泻（肝郁脾虚，湿热瘀阻证）。治则：理脾疏肝，清化祛瘀。方予清化肠饮加味。药用：茵陈12g，白扁豆12g，黄连3g，仙鹤草10g，地榆炭6g，炒白芍10g，萹蓄草10g，炙甘草3g，砂仁4．5g，枳壳10g，防风4．5g，莪术10g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。嘱其慎起居，调情志。二诊（2019年4月2日）：大便成形，口涩，纳可，易乏，小便黄，夜尿1～2次/日，双膝酸，舌淡红齿印苔根黄腻。治以理脾清化、调气。上方去仙鹤草、地榆炭、炒白芍、萹蓄草、防风，加黄精15g、赤芍10g、郁金10g，以固健脾益肾、调气舒络之功。随访服药后，上述症状明显改善。

【按】患者中年女性，以反复便溏半年余为主诉，归属中医学“泄泻”范畴。《素问·脏气法时论》曰：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”泄泻病变与脾胃密切相关，本病脾主运化水湿，脾病脾虚，健运失职，清气不生，清浊不分，自可成泻。结合病程可见患者有脾虚之本，素喜温饮恐有伤阳之虑，知饥纳可示脾胃虽伤，但腐熟、运化水谷功能尚存；患者胃脘闷胀痛、口干苦、便前腹痛，结合脉象有肝木克土之虞；大便质黏，肛门灼热、便不尽感考虑湿热下注。久病入络，初痛在气，久痛在血，结合患者辅助检查，可见病及血分。(https://www.daowen.com)

综上，本案患者证属肝郁脾虚、湿热瘀阻之证，法当理脾疏肝、清热化湿、活血化瘀。方拟清化肠饮加减，方中茵陈、黄连清热祛湿为君，臣以仙鹤草、地榆炭助君药加强清热敛湿之功，萹蓄草利尿通淋使邪从小便而走，炒白芍去性存用，去其寒而存其养阴和络之功，合甘草酸甘化阴固护阴液；白扁豆、砂仁和中祛湿，枳壳理气宽中，行气消胀，防风辛能散肝，香能舒脾燥湿以止泻，莪术行气解郁，破瘀止痛，甘草调和诸药为佐使。

二诊大便成形，去仙鹤草、地榆炭、炒白芍、萹蓄草、防风，加黄精15g、赤芍10g、郁金10g，以健脾益肾、调气舒络，巩固疗效。临床辨治湿热病常常三焦同治，注重三焦气机升降调和，本案湿热上扰以茵陈芳香化湿，中阻以黄连苦寒燥湿，枳壳行气化湿，扁豆健脾化湿，下注以萹蓄利尿通淋，使邪从小便而走，使邪由下泄，精从上升，用药之巧，犹如战场上排兵点将，丝丝相扣。