首重辨病因病机及转归

1.病因病机复杂　湿温病，以湿热合邪为患，因所感之气极为繁杂，故证候变化犹如抽丝剥茧，病无定势，诸家颇感治疗棘手。那么湿温发病，湿热病邪由何侵入人体？吴又可之前的诸医家多效仿张仲景伤寒发病说，认为湿热病邪自太阳膀胱经而入。直至清代叶天士，在《温热论》指出“温邪上受，首先犯肺”，即湿热病邪自口鼻而入。薛雪在《湿热条辨》中将湿热病的侵犯途径归纳为三个方面。第一，“湿热之邪从表伤者十之一二”，即有少数患者邪气是从皮毛侵入。他这一看法，不同于叶天士的温邪上受，只强调温邪从口鼻而入的观点。第二，“湿邪由口鼻而入者十之八九”。这一点似同于叶天士的观点，但又有所不同。盖叶天士所论温病是邪从口鼻而入，先伤于肺。而薛雪认为湿热病邪虽然也从口鼻而入，但所伤脏腑则主要在脾与胃。因为脾土属太阴，主燥而恶湿，湿邪最易伤脾。阳明胃为阳土之脏，水谷之海，主湿而恶燥，易于化火。因此，病变多在于此。第三，“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原”。即指邪气从上而受，初起时既不在脾，又不在胃，而是侵犯膜原。

虽然病因认识不同，但叶、薛二氏均强调内外合邪导致湿温病变。如叶天士云：“又有酒客里湿素盛，外邪入里，与之相抟。”薛雪云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”因湿温的致病因素是湿热病邪，夏末秋初雨多而炎热，湿热交蒸，湿热病邪较易形成。且在湿热偏盛的季节，脾胃运化功能多呆滞，容易导致内湿留困。如恣食生冷，饮食不节，或劳倦过度，损伤脾胃，均可使运化失常，湿饮内聚。一旦脾胃失调，内湿留滞，外来之湿热病邪即与脾胃内湿“同类相召”而侵入人体，发为湿温。(https://www.daowen.com)

2.转归传变多端　叶天士论湿，首述上焦肺卫湿证，次论湿滞三焦之半表半里证，再论中焦气分证。叶天士云：“在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。”阳旺之躯即中气实，阴盛之体即中气虚而湿邪内盛。并针对湿温在中焦气分流连不解、病程长的特征，点出了“在一经不移”的理论。事实上临床实践告诉我们，湿温单纯邪在卫分少见，如化火化毒深入营血则与一般温热类温病同。惟中焦气分证病情最为复杂，叶、薛二氏同样抓住了要害，即病变主在中焦足阳明、足太阴经，并将病机转归纳入三条主线：湿重于热、湿热并重、热重于湿。所不同者，叶天士强调发病个体的禀赋体质差异：①面色白者阳虚之体。②面色苍者阴盛之体。③酒客。④痰湿素盛之体。薛雪论湿则强调经络传感：二经之表手少阳三焦经，二经之里足厥阴肝经。

薛雪十分重视脾胃盛衰在湿热病发病过程中的作用，指出脾虚湿盛是湿热病产生的内因条件。他在《湿热条辨》提纲自注条款中提醒后学曰：“湿热病属阳明、太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”与叶天士之论异曲同工。薛雪点出了湿热病邪自口鼻侵入后，因其湿性阴柔黏滞，重着向下向内且易入络的特性。初起即以上焦卫分表证，同时兼有中焦足阳明胃经、手阳明大肠经与足太阴脾经气分证。并曰：“病在二经之表者多兼少阳三焦，病在二经之里者每兼厥阴风木。”薛雪论湿将中气的虚与实作为湿温病病机转归之枢纽，并指出兼表的手少阳三焦经与兼里的足厥阴肝经，实是一大贡献。中气实即是脾气充足，中焦斡旋功能强，抗邪能力大，湿邪易从阳化，病程相对较短，疾病易于截断。中气虚者正好相反。