湿温下利与湿温之邪程度的相关辨析

薛生白曰：“湿多热少，则蒙上流下，当三焦分治；湿热俱多，则下闭上壅，而三焦俱困。”湿温下利因湿邪和热邪程度差异，表现出不同的兼证。湿多热少，湿邪流下则出现下利者多，因湿邪下行之性的存在，则湿热俱盛或热重于湿也可出现下利；湿热俱盛于气分可阻滞大肠气机；湿邪郁遏使热不能外散卫表而直逼入营血分，可出现热邪伤血之兼症。以下为湿温下利的证型区分。

1.热重于湿　条文23曰：“湿热证，十余日后，左关弦数，腹时痛，时圊血，肛门热痛，血液内燥，热邪传入厥阴之证。宜仿白头翁法。”本条文未专门指出肛门下坠感而单指肛门热痛而下利，提示本证应为热重于湿或湿热俱盛，下利时常伴有出血病机，应是热毒深陷血分而迫血妄行，故采用凉血燥湿法，热邪入营易耗血、伤肝阴，不及时清热凉血可使邪入厥阴肝经。方用白头翁汤，黄芩、黄柏清热利湿，秦皮清热利湿、收敛止血，白头翁直下大肠入血分，清血中热毒而凉血。四味药清热燥湿，共除下陷大肠而动血之湿热之邪。

2.湿重于热　条文41曰：“湿热内滞太阴，郁久而为滞下，其证胸痞腹痛，下坠窘迫，脓血稠黏，里结后重，脉软数者，宜厚朴、黄芩、神曲、广皮、木香、槟榔、柴胡、煨葛根、银花炭、荆芥炭。”本条文病机为湿热之邪停滞太阴脾经，影响脾的正常功能。湿困脾可影响脾的运化功能，水液和水谷失于运化则凝聚成湿浊，热蒸湿浊成脓，下陷于肠道，故用厚朴、神曲、广陈皮健脾祛湿以减少湿浊的产生，加以木香、槟榔行气导滞而驱除已成湿浊；柴胡、葛根均能升举阳气，升已下陷之清阳，以除“清气在下，则生飧泄”之因；脾气滞则失于统血，再加热邪的破血妄行，则出血更甚，故需银花炭、荆芥炭凉血止血。湿热之邪感病，热邪能动风伤血，故湿热之邪下利可能伴有不同程度的出血，出血不应单纯止血，应辨别相应病机进行治疗。将两个下利夹血证进行比较，前者病机是湿热下注大肠伴肝火偏盛迫血妄行，湿热俱盛，症状表现为下利时赤多于白或赤白相兼，出血相对较轻；后者病机是湿热中阻，湿重于热，脾失健运，因脾失健运而湿浊化为白脓，故症状表现为下利时白多于赤，再加以脾虚失于统血，故出血程度较前者重。(https://www.daowen.com)

3.热微湿盛　条文44曰：“暑湿内袭，腹痛吐利，胸痞脉缓者，湿浊内阻太阴。宜缩脾饮。”湿盛易困脾气伤脾阳，脾气输布水液功能受限，故王孟英按“缩脾饮即佐葛根、乌梅，一以振其敷布之权，一以缩其缓纵之势”，葛根与乌梅搭配能一展一收恢复脾的输布水液功能；草果、白扁豆、砂仁能助脾胃行气利水化湿，炙甘草能健脾气和中。此证热微而脾阳有损，故不用清凉药物而以辛温药物为主，能运阳气而化水湿。

薛生白曰：“湿轻暑重，则归阳明；暑少湿重，则归太阴。”湿热之邪侵袭人体，因其湿邪与热邪偏颇，当热重于湿邪时病位在阳明胃，当湿重于热邪时病位在太阴脾。条文23中邪气为热重于湿，病位在阳明胃，胃与大肠相表里，病机为邪移至大肠，湿热内陷大肠；条文41、44邪气均是湿重于热，病位在太阴脾，但表现湿重于热的程度差别；条文41是湿偏重于热邪，邪气仅内滞影响脾气运化功能；条文44则热微湿重，邪气直困脾阳。