二、病案举例

案1　李某，男，32岁，于2018年8月初诊。主诉左侧大趾第一跖趾关节肿痛1日。患者诉1日前晚餐进食6只螃蟹，并饮啤酒2瓶，遂于凌晨3点左右出现大趾第一跖趾关节红肿疼痛，疼痛剧烈。至今晨皮色变红，疼痛加重，活动受限，小便色黄泡沫多，大便稀溏，舌红苔薄黄腻，脉弦数。行相关辅检：白细胞计数11.68×109/L，中性粒细胞7.78×109/L，C反应蛋白（CRP）35mg/L，尿酸（UA）698μmol/L，左第一跖趾关节DR片未见明显异常。西医诊断为：痛风急性发作。中医诊断为：痹证（湿热痹阻）。治则：清热利湿，通络止痛。处方：茯苓15g，生薏苡仁30g，荷叶10g，忍冬藤30g，通草6g，滑石15g，川牛膝10g。7剂后患者关节红肿疼痛大减，小便转清，尿中泡沫减少，大便正常，舌红苔薄黄，脉弦。调整处方：茯苓15g，生薏苡仁15g，荷叶10g，忍冬藤15g，通草6g，滑石15g，川牛膝10g，郁金10g。再服7剂后，患者关节疼痛症状消失，可正常活动，血象及CRP恢复正常，后予碳酸氢钠、非布司他口服，血尿酸波动在360μmol/L，并嘱患者低嘌呤饮食，随访半年痛风未复发。

【按】年轻男性，平素饮食不节，喜食肥甘油腻，致脾虚湿浊内蕴，又恰逢夏季贪凉饮冷，寒湿之邪流注肌肉关节，阻碍气血、经络，湿郁化热，发为痹症。处方依薛生白《湿热病篇》第3条拟方，去桔梗，加川牛膝、忍冬藤，其中川牛膝甘平微苦，利尿除湿、引血药下行。忍冬藤甘寒，清热解毒通络，《本草纲目》：“治一切风湿气及诸肿毒。”

案2　赵某，男，45岁。于2018年10月初诊。主诉“间断发作踝关节疼痛10年，再发加重5日”。患者诉10年来双踝关节红肿疼痛交替间断发作，其间曾查血尿酸最高达700μmol/L，诊断为“痛风”。每次发作则在医生指导下口服双氯芬酸钠缓释片或塞来昔布胶囊口服止痛。近半年来发作频率加快，几乎每月疼痛发作一次，疼痛部位皮温略高，皮色稍红，双足第一跖趾关节畸形。5日前患者于受凉后出现右踝关节肿痛，口服上述药物疼痛缓解不明显，大便散，小便清亮，舌红苔白腻，脉弦缓。西医诊断：痛风急性发作。中医诊断为：痹证（脾虚湿阻热郁）。治则：健脾利湿、解郁通络止痛。处方：苍术10g，茯苓15g，陈皮10g，炒白扁豆15g，炒薏苡仁15g，通草3g，滑石10g，川牛膝10g，海风藤15g，络石藤15g。14剂后患者关节疼痛消失，改健脾运湿方：炒白术15g，茯苓15g，炒白扁豆15g，石莲子15g，陈皮10g，炒谷芽15g，萆薢15g，陈皮6g，炒白芥子6g，僵蚕10g。后在此基础方上化裁，便溏加干姜6g，草果6g；小便不利、水肿明显者加猪苓10g，泽泻15g；低热者加西河柳，并口服碳酸氢钠片，随访6个月病情未反复，血尿酸波动在400μmol/L左右。(https://www.daowen.com)

【按】中年男性，痹证日久，气血凝滞，关节畸形，为“久病必瘀”表现。急性加重期仍仿《湿热病篇》第3条拟方，去桔梗、藿香叶、荷叶，加陈皮、白扁豆健脾燥湿，川牛膝引药下行而利湿。海风藤，《本草再新》载：“辛苦微温，行经络，和血脉……下湿除风。”络石藤，辛苦微寒，《本草拾遗》载：“煮汁服之，主一切风。”《本草纲目》言：“络石，气味平和，其功主筋骨关节风热痈肿。”海风藤伍络石藤，祛风通络止痛。另外，改生薏苡仁为炒薏苡仁，变寒凉之性为平和，加强健脾利湿之功。待疼痛缓解，扶正为主，健脾利湿当先，加白芥子、僵蚕散结化瘀。另外，西河柳一味，学名柽柳、山川柳，诸家本草皆记载其善祛风、解表、透疹，治疗风疹、疥癣等，但笔者运用于痛风表现为关节肿痛伴午后或夜间低热、大便散或稀溏者，退热止痛效果明显。

（《江西中医药》，2020年第51卷第4期）