基于薛生白《湿热病篇》第3条辨治痛风

笔者发现，痛风的初次发作多在夜间，且常于饮酒、过食海鲜豆类或受凉后诱发，发病部位则多见于足大趾第一跖趾关节，在足太阴脾经大都、太白穴之间。痛风属于中医痹证范畴，病机多虚实夹杂、本虚标实。标实的关键点在“湿”，本虚则在脾土。湿为阴邪，夜间阳退阴盛，阴盛则阳不化气，湿邪更盛，标实为患，是天人相应现象。现代医学认为尿酸在近曲肾小管的浓缩主要是在夜间完成，因此关节腔内血尿酸浓度在夜间会升高，由此痛风夜间发作频率更高，在这一点上中西医可以达成共识。饮酒或过食海鲜，寒湿直趋胃肠，损伤中阳，戕伐脾土，脾虚则所主经络肌肉空虚，正如黄元御所言：“若胃气一虚，脾无所禀受，则四脏经络皆病。”虚处留邪，湿邪经经络流注肌肉关节，也有受凉发作者，是外来的寒湿与脾经风寒湿邪同气相求的结果，体现了《素问·痹论》“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气”内外合邪致痹的病机。湿邪流注肌肉关节，壅遏气机，郁而化热，不通则痛，即《素问·阴阳应象大论》所谓“寒伤形，热伤气，气伤痛，形伤肿……先肿而后痛者，形伤气也……”因此，治标之法在除湿，佐以清郁热，治本之法在健运脾土。《四圣心源·历节根源》：“腿上诸病，虽或木郁而生下热，然热在经络，不在骨髓，其在骨髓之中，则是湿寒，必无湿热之理。”同样指出正虚是本，湿热是标。因此，痛风急性发作的邪实病机是湿邪下注肌肉关节，郁而化热，导致湿热壅遏。而治疗湿热之法，在下焦者，则以清利为主，正如《温热论》第2条云：“盖伤寒之邪留恋在表……挟湿则加芦根、滑石之流……或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”说明治疗下焦湿热，淡渗利湿为基本大法，湿去则热无所倚，热随湿减，热势渐衰，同时也提示治疗下焦湿热不可过于着重热邪而用大苦大寒，而应着重“湿”这一因机而治疗。(https://www.daowen.com)

薛生白为清代温病大家，其著述的《湿热病篇》是治疗湿热性疾病的重要著作。其中第3条：“湿热证，恶寒发热、身重、关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解，宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味，不恶寒者，去苍术皮。”该条陈述的证候为恶寒发热、身重、关节疼痛，与痛风急性期症状单关节红肿热痛、下肢沉重、活动受限或伴发热高度相似。该条自诉病机为湿留肌肉关节，治疗上错误的方法是汗法，而正确的治则是淡渗利湿法。该条所呈现的因机、证候、治则与急性期痛风高度吻合，因此可以借鉴过来用于痛风的治疗。其中滑石甘寒利湿，《神农本草经》：“主癃闭，利小便。”大豆黄卷即黄豆卷，性味甘平，利湿解热，《长沙药解》：“大豆黄卷，专泄水湿。”因取材不易，现多用薏苡仁替代。茯苓皮、通草甘淡渗利水湿。藿香叶辛温芳香、化湿醒脾，《名医别录》：“主风水毒肿，苍术皮苦温燥湿。”《本草纲目》：“治一切风湿筋骨痛。”藿香、苍术两者均入脾，治疗湿生之源头，是治本之法。荷叶苦平利湿解暑、桔梗苦辛开水湿之上源肺金，是提壶揭盖之意。全方开上健中利下，以利湿为最重。全方配伍亦未大量使用苦寒清热药，利湿同时兼顾脾胃，同样契合了痛风的中医治疗原则。因此笔者认为用《湿热病篇》第3条理论指导治疗痛风是切实可行的，并通过长期的临床观察，发现该方案临床疗效显著，且复发率低。