湿热病之“变局”

湿热病之“变局”指“正局”以外的其他证候。《湿热病篇》论及的“变局”以少阳热郁和厥阴风火最为典型。究其原因与湿热邪气易阻滞气血导致“气钝血滞”的病理特征有关。

1.湿热郁遏相火是出现少阳热郁的关键　考察《湿热病篇》的少阳证主要以呕恶和寒热往来为主，分别列在第1、第8、第15、第16、第27条。薛生白认为“病在二经（指太阴、阳明经）之表，多兼少阳三焦”，而形成少阳热郁的关键在于“盖太阴湿化，三焦火化……若湿热一合，则身体中少火悉化为壮火，而三焦相火未有不起而为疟哉”。据此可见，湿热郁遏游行于少阳三焦的相火是出现少阳热郁的关键，其中呕恶和寒热往来是少阳热郁的代表证候。

2.肝肾素虚、火气郁闭是出现厥阴风火的前提　痉厥证被薛生白视为厥阴风火的典型证候，分别列在第1、第4、第5、第7、第23、第34条。“风火闭郁”是引发厥证的要点之一，如薛生白谓：“盖痉证风火闭郁，郁则邪势愈甚，不免逼乱神明，故多厥。”肝肾素虚是引发痉厥的要点之二，如薛生白谓：“若肝肾素优，并无里热者，火热安能招引肝风也。”因此，可以认为肝肾素虚、火气郁闭是出现厥阴风火的前提，而郁闭气血的病理因素即为湿热。

《湿热病篇》第4条历来受到医家关注。有质疑药不投病者，比如王孟英就认为“地龙殊可不必，加以羚羊、竹茹、桑枝等亦可”，加重了原方平镇肝气的作用。也有高度评价并于临床中广泛使用此条者，比如李士懋以“舌红苔黄腻，脉濡数”为诊断要点，将《湿热病篇》第4条用于治疗内科常见的肢体酸沉、疼痛、麻木、憋胀、肿胀、痉挛、抽搐、转筋、僵硬、萎缩、歪斜等症，取得良好效果。笔者认为第4条是薛生白治疗湿热病早期发痉（“三四日即口噤”）的证治，而引起湿热病早期出现痉厥的原因在于湿热困阻经络气血，故“选用地龙、诸藤，欲其宣通脉络耳”，“厥证用辛，开泄胸中无形之邪也”，湿宣热透，痉厥自止。若湿热病进一步发展，湿热化火，燔灼肝经耗伤真阴后出现痉厥之证，则需使用重剂平肝潜阳之品，如《湿热病篇》第5、第7条所示，此非辛泄之品所能及也。因此，湿热痉厥的早期治疗以辛凉泄热为主，中后期的治疗则以咸寒清热为主，二者治则相反若是，但确是病情所需。这属于湿热所致的痉厥的特有病理特征。(https://www.daowen.com)

3.病在太阳是湿热邪从表伤的少见形式　湿热之邪是薛生白研究的对象。薛氏认为湿热邪气多从口鼻而入，阳明主燥，太阴主湿，故早期以阳明、太阴经证为主。但也有部分湿热邪气（特别是湿邪）可从太阳之表伤（“从表伤者，十之一二”），这种湿邪入侵的途径以暑月伤寒最为多见，如第40、第45条，属于湿热病的类证。

值得提出的是《湿热病篇》第2条和第3条。第2条（“湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分”）名为阴湿伤表，实为湿热受自口鼻之阳明之表，湿重遏制阳气的证候。第2条所列的方药仅可暂用，一旦寒解热透，湿邪化热，汗出不恶寒则需要改弦易辙，另立新法，比如第3条所示。第3条（“湿热证，恶寒发热，身重关节疼，湿在肌肉，不为汗解”）较第2条病位略深，而且热邪渐盛。这种情况不但要辛凉解表，更要重用清利湿热之品，“不欲湿邪之郁热上蒸，而欲湿邪之淡渗下走耳”。因此，第2条和第3条所示的并非病在太阳的湿热证，而是病在阳明、太阴之表的湿热证，与暑月寒湿证截然不同。

4.病入少阴有寒热两端　湿热病久也可进入少阴一途，有热化和寒化两端。薛生白在第24条展示了湿热证，10余日后出现的少阴热证（“下利咽痛，口渴心烦”），第25条展示了湿热证从阴化寒，“湿中少阴之阳”的少阴寒证（“身冷脉细，汗泄胸痞”）。毕竟湿热邪气与风寒不同，更易于郁阻气血、从阳化热，故较少出现单纯的少阴证，薛生白论述亦不多。