暑月病下利的病机辨析

暑月病并非暑病，为“暑月乘凉饮冷，阳气为阴寒所遏”，是因夏季为避暑而受寒湿侵袭所致。《湿热病篇》中描述暑月病下利病机主要是寒湿下注大肠和寒湿直伤脾阳，与感受寒湿程度和受感者体质相关。

1.寒湿下注大肠　条文40曰：“暑月乘凉饮冷，阳气为阴寒所遏，皮肤蒸热，凛凛畏寒，头痛头重，自汗烦渴，或腹痛吐泻者，宜香薷、厚朴、扁豆等味。”寒邪袭表则有持续的畏寒表现，但因感邪为夏季湿热盛行，腠理开张、阳气鼓动、津液易伤的特质，故有自汗烦渴，并不能误认为是湿热所伤；腹痛下利则是寒湿下注大肠而泻。此证应是寒湿袭表并寒湿下注大肠，肺与大肠表里同病，药用香薷、厚朴、白扁豆能辛散表邪，温能驱寒，燥能化湿。

2.寒湿直伤脾阳　条文45曰：“暑月饮冷过多，寒湿内留，水谷不分，上吐下泻，肢冷脉伏者，宜大顺散。”病因为饮冷，寒邪偏盛，使寒湿之邪直伤脾胃阳气，脾阳内伤则阳气不足以鼓动外达而肢冷脉伏，脾胃运化功能失常则水谷不分，出现下利。此证为寒湿内伤脾胃阳气所致。王安道曰：“此方甘草最多，干姜、杏仁、肉桂次之，除肉桂外，三物皆炒者。”炒用能直入脾胃，可见本方主用健脾和中之法，加以温补脾阳以振被伤之脾阳。(https://www.daowen.com)

3.寒湿伤脾肾之阳　条文46曰：“肠痛下利，胸痞，烦躁，口渴，脉数大、按之豁然空者，宜冷香饮子。”此为寒邪过盛，伤于脾肾阳气。肾阳大伤，故虚阳上越，鼓动胃中无以输布运化而成的浊湿上逆，浊湿阻痹胸阳则胸痞，浊湿蒙蔽心神则烦躁，肾阳虚无以气化，加以浊湿阻于中焦使水液不能上承于口则口渴，因并无热证的存在，口渴应伴有渴不欲饮。冷香饮子药物组成为附子、陈皮、草果、甘草、生姜，煎服应待冷后再服，避免热气与外越虚阳相格而耗阳；附子直入脾肾经而回阳救逆，收外越之阳，附子散寒之功配伍，以陈皮、草果辛温芳香化湿能除胃中浊湿之邪，生姜能降逆上犯之浊湿。

暑月病下利与湿温病下利均发于夏季，但病因截然不同，前者为寒湿侵袭又伴有湿热气候条件的影响，后者为湿热侵袭。暑月病下利的治疗采用辛温药物为主，湿温病下利的治疗加以寒凉药物，故在临床的治疗中应进行明确区分。