再析薛生白《湿热论》传变规律
河北中医学院 李士懋 田淑霄
薛氏《湿热论》包括湿温及暑温，为湿热病奠基之作。然对其传变规律，后世湮没不彰，甚至误认为条文排列错杂，无规律可循，而予重新编排。
薛氏精于医又擅于文，《湿热论》乃其毕生苦心实践之结晶，“寸寸各具酸咸”，其文焉能杂芜。盖因有些鉴别条文穿插其间，又有湿热病发展不同阶段的善后调理顺列其内，致令读之有错杂之感。细心领悟揣摩，方知《湿热论》不仅医理精邃，且全篇文字简练，结构严谨，各条之间对比互明，井然有序，诚如徐行序中所云：“简编无多，其于湿热二者，感之轻重浅深，治之表里先后，条分缕析，可谓深切著明者矣。”
湿热论传变规律，薛氏于该篇首条及第11条自注中已然昭明。这两段自注是理解全篇的关键。薛氏认为，湿热病“不独与伤寒不同，且与温病大异”。三者性质不同，传变各异，因而辨证体系亦不可因袭，故薛氏创立了湿热病辨证论治体系，以正局与变局为纲，概括全篇，堪与叶氏卫气营血辨证体系齐观。
何谓正局？系指湿热病中以湿为著；病变部位以脾胃为重心；病机以阻蔽清阳为主。其临床特征为始恶寒，后但热不寒、胸痞、四肢倦怠、肌肉烦疼。
何以湿热病以脾胃为重心？因湿热病的产生，有其内因和外因。内因是指脾胃受戕，湿饮停聚；外因是感受外界湿邪，湿土同气，内外相引，故病在脾胃。薛氏云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”“湿热乃阳明、太阴同病也。”“湿热病，属阳明太阴居多。中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”病在阳明多湿热，病在太阴多寒湿。
湿为阴邪，其性重浊黏腻，易阻气机，故湿热病以湿为主者，其病机以阻蔽清阳为主。薛氏云：“有湿无热，止能蒙敝清阳，或阻于上，或阻于中，或阻于下。”
湿热病以湿为主者，既以脾胃为重心，则湿困脾阳之脘满、纳呆等症当不言而喻，除二经之里的脾胃病变外，尚兼有二经之表证。“然所云表者，乃阳明、太阴之表，而非太阳之表，太阴之表四肢也，阳明也；阳明之表肌肉也，胸中也。”脾主四肢，胃主肌肉，脾胃为湿所困，清阳不能达于肌表而恶寒，清阳不能实四肢、充肌肉，则四肢倦怠，肌肉烦疼。脾胃清气上贮胸中，胸为清阳所居，其位在上，其气通天，与皮毛相应，胸与胃相较，胃为里而胸近外，故胸为阳明之表。湿困于中，清阳不升，浊阴上干，盘踞清旷之野，故见胸痞。此即湿热病之正局。
何谓变局？系指湿热病发生了病位、病机及临床特征的改变者，称为变局。(https://www.daowen.com)
病位的改变：除脾胃病变之外，兼及少阳三焦及厥阴风木。此即薛氏所云：“病在二经之表者，多兼少阳三焦；病在二经之里者，每兼厥阴风木。”
关于“少阳三焦”的含义，主要是指手少阳三焦，同时也包括足少阳胆经。三焦在这里是部位概念，外兼少阳三焦之变局，于湿热病中可见于三种情况：一为以湿为主者，在湿困脾胃而出现阳明、太阴之表证的同时，亦可见三焦的症状。如第9条为“湿邪蒙扰上焦”，第10条为“病在中焦气分”，第11条为“湿滞下焦”。故薛氏云：“湿多热少，则蒙上流下，三焦分治。”二为湿热并重者因“热得湿而热愈炽，湿得热而湿愈横”，湿热相互为虐，恣肆无羁，充斥三焦，而出现少阳三焦之变局。如薛氏所云：“若湿热俱多，则下闭上壅，而三焦俱病矣。”三为湿热悉化壮火者，当湿热悉化壮火，同气相求，三焦相火亦暴起而相应，产生少阳三焦之变局。故薛氏曰：“湿热一合，则身中少火悉化为壮火，而三焦相火，有不皆起而暴者哉？所以上下充斥，内外煎熬，最为酷烈。”以上三种，皆可出现少阳三焦之变局。
关于少阳三焦变局中，尚包括足少阳胆经病变的依据有三：一是变局中之干呕、耳聋，为胆经的症状。二是肝胆互为表里，同寄相火。湿热悉化壮火，内窜厥阴而痉厥，胆中相火亦暴起而应，致见耳聋干呕。所以薛氏将胆与三焦、肝相提并论，曰：“三焦与肝胆，同司相火。”三是第15、第16条皆为胆火上冲之变局，可见少阳三焦之变局中，当包括胆经的病变。
变局中，除上述外兼少阳三焦病变外，尚有内兼以痉厥为主要表现的厥阴风木病变。这里的厥阴系指足厥阴肝和手厥明心包，故薛氏曰：“心包受灼，神识昏乱。”若不涉心包，则“木气独张，故痉而不厥”。
厥阴风木之变局的出现，须具备两个条件：一是湿热悉化为壮火；一是壮火伤阴液，或木气素旺，肝阴素亏，致热甚生风，而为痉厥。故薛氏云：“风木为火热引动者，原因木气素旺，肝阴先亏，内外相引，两阳相煽，因而劲张。若肝肾素优，并无里热者，火热安能招引肝风哉？”
以上即是湿热病传变规律，薛氏以此规律贯穿全篇。由正局到变局，由湿重到湿热并重，再至悉化壮火，表里先后，轻重浅深，井然有序。首条为全篇提纲。第2、第3条为湿在表，有阳湿、阴湿之分。第4条为由表入经脉，湿热侵入经络脉隧中而致痉。第5、第6、第7条为湿热化燥之痉厥，此三条本为内兼厥阴风木之变局，列于第4条之后者，因皆有痉症，意在相互鉴别。第8条为病位又进一层，属湿热阻遏募原之半表半里证。进而入里，则出现正局与变局的变化。第9～第14条皆为正局，前四条为湿重于热者，后两条为湿热参半者，各条病位不同，兼症有别，轻重相殊。第9条为湿热蒙敝上焦清阳较轻者，以宣上焦阳气为治；若浊邪蒙敝上焦清阳较重者，则宜用第31条之栀子豉汤加枳壳、桔梗。“同一邪在上焦，而此九条属虚，三十一条属实。”虚实之意，当为轻重之别耳。第10条为“病在中焦气分”。第12条为其重证。第11条为“湿滞下焦”。上、中、下三焦之证，依次排列。继之，第13、第14条为湿热参半证。第13条轻，第14条重，形成湿热闭阻的痧证。第15、第16条为湿热悉化壮火，伤阴液，外达胆经之变局。第15条为胃液受劫，胆火上冲；第16条为胆火上逆，中挟痰饮。第17条为胃热移肺之呕吐，附于后者，以与胆火上冲之呕吐相鉴别。第18条与第17条，意在对比互明。第17条为肺不受邪，故无肺气上逆之咳喘；第18条为肺受邪，暑热滞迫肺气而咳嗽。第19条为善后调理之法，若湿热病尚未内窜厥阴而邪已衰，余邪未尽者，可予轻剂养阴逐湿，以善其后；若病仍未愈，则内窜厥阴，出现厥阴风木之变局，第5、第6、第20诸条皆是。因第5、第6条与湿热侵入经脉致痉相鉴别，已移于前，故此处只留第20条肝风上逆引起的头痛或痉之证。
第1～第20条，依表里深浅，湿热轻重，正局变局、内外分司的规律，论述有条不紊。为何第21条忽转为暑伤于表的证候呢？因湿热病，既包括湿温，又包括暑温。湿温变化规律已述于前，故此阐述暑温。对暑温的论述，薛氏亦依表里轻重、正局变局规律逐条阐释，故在论完湿温之后，转而论暑伤腠理之证。然何以论暑又仅此第21条？因暑伤肺络之第18条，与胃热移肺之第17条相鉴别，已移于前，而其他正局、变局之传变，与湿温无异，不须复赘，故此处仅遗暑温一条，非因杂芜，实寓深意。
湿热病有寒化、热化之两途。热化者已述之于前，故转而论述寒化者。第22条为太阴虚寒，第25条为少阴虚寒。第23、第24条分别为热入厥阴和热犯少阴下利，以与第22条太阴虚寒下利相鉴别。第26条为湿困脾阳，以与太阴虚寒相鉴别。第27、第28为善后调理之法。第29条为卫外之阳暂亡，第30条为下体外受客寒，二者皆酷似少阴寒证，列之以与第25条少阴虚寒相鉴别。第32、第33条为热入营血之证，皆属湿热病变局中的一种类型，故于变局中痉厥证后继论之。第34、第35条为湿热病的后遗症，第34条为气钝血凝之痴呆，第35条为津枯邪滞之昏搐。以上即是湿热病传变之规律。
（《河北中医学院学报》，1995年第10卷第4期）