薛生白《湿热病篇》传变规律初探
河北中医学院 李士懋
温病传变规律，叶氏以卫气营血统辖，吴氏以三焦概括，而薛氏于《湿热病篇》中以何为纲？历来不甚了了，甚至认为条文错杂，无规律可循，余初读亦有同感。然薛氏精于医又擅于文，焉能有此失误？故不敢直断其非。几经冥索，略有所悟，姑作引玉之砖，求正同道。
《湿热病篇》包括湿温与暑温，其传变规律，薛氏于该篇首条自注中已申明。这段自注是理解全篇的关键，内容丰富，难点亦多，注家皆置而不论。薛氏以正局与变局为纲，概括全篇，俨然自成体系，独树一帜，堪与叶、吴辨证体系齐观。
何谓正局？是指湿热证以脾胃为重心的病变。薛氏云：“湿热证属阳明、太阴经者居多。”因湿土同气，内外相引，故病在脾胃二经之表，症见胸痞、四肢倦怠、肌肉烦痛。脾胃主四肢、肌肉，脾胃为湿所困，清阳不能实四肢、充肌肉，则四肢倦怠、肌肉烦痛。脾胃清气贮于胸中，胸为清阳所居，其位在上，其气通天，与皮毛相应，胸与胃相较，胃为里，而胸近外，故胸曰阳明之表。叶氏所云“宣通气滞，以达归于肺”，与薛氏所云“胸为阳明之表”，其理暗合。湿困于中，清阳不升，浊阴上干，盘踞清阳之位，故见胸痞。
何谓变局？薛氏曰：“病在二经之表者，多兼少阳三焦；病在二经之里者，每兼厥阴风木……故是证最易耳聋、干呕、发痉、发厥。而提纲中不言及者，因以上诸证，皆湿热兼见之变局，而非湿热证必见之正局也。”耳聋、干呕是少阳三焦经的症状，痉是足厥阴肝经的表现，厥是指昏厥，为手厥阴心包之病变。
所以称上证为变局而不曰正局者，原因有二：一是病位的改变，正局是指病在脾胃，而变局除脾胃病变外，又合并少阳三焦与厥阴风木的病变；二是病性的改变，正局是指湿与热合，而变局则属相火升腾，是湿热化火化燥。如薛氏所说：“湿热内郁，郁甚则少火皆成壮火。”由湿热而化为壮火，其性质已变，故曰变局。(https://www.daowen.com)
为什么外兼少阳三焦？兼，乃兼有之意，当有二经之表证时，往往同时兼有少阳三焦之症。二经表证的出现，是由于脾胃之气不能外达，升降出入乖戾所致。少阳主枢，三焦为原气通行之道路，皆位于半表半里，脾胃之气外达，必假其道以出入。今脾胃之气不能外达，而见胸痞、肢倦、烦痛，必因少阳三焦升降出入失度所致。而少阳三焦之升降出入，又必赖脾胃斡旋于中，土郁则少阳郁结，三焦不通。少阳三焦皆内寄相火，湿热郁而化热，少火皆成壮火，相火升腾于上则耳聋，挟胃气上逆则干呕。故二经之表，多兼少阳三焦。
二经之里何以每兼厥阴风木？二经，显然指脾胃，则二经之里当另有所指，惜薛氏未能明言。脾胃居中，胸在上，为二经之表，而肾居下，当为二经之里。且中焦湿热化燥化火，未有不下汲肾水者，此即叶氏所云“土燥水竭”。肾水被耗，木失涵养，则肝风内动而痉；水亏不能上济心火，心火独亢，神明失司而厥。故在二经之里，每兼厥阴风木。
湿热证除正局变局之传变外，又有寒化热化之转归。薛氏云：“湿热证属阳明、太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”病在阳明者，为湿热证热化，病在太阴者，为湿热证寒化。不论寒化热化，重心仍在脾胃者，皆属正局。而变局只有热化一途，因变局的产生，是“郁甚则少火皆成壮火”，故无寒化。
综上所述，正局是指以脾胃为中心的病变，包括脾胃二经的外证及里证，有寒化热化两种转归。变局指兼少阳三焦或厥阴风木的病变，只有热化一途。这就是薛氏于首条自注中所概括的湿热证传变规律，并以这一规律统辖全篇。
《湿热病篇》前20条论湿温，后20条论暑温，由表到里，由正局到变局，结构严谨，次序井然。第41至第46条论痢疾、霍乱，孟英疑其非一瓢手笔，且后3条与第26条相重，又不以湿热证相冠，故存疑不论。首条为全篇提纲证，第2、第3两条为湿在表，有阳湿阴湿之分。第4条为“湿热侵入经络脉隧中”而致痉。第5、第6、第7三条为湿热化燥动风，列于第4条之后者，因皆有痉，意在相互鉴别。第8条为湿热阻遏募原之半表半里证，进而入里，则出现正局与变局的转化。第9～第14条皆为正局，且均为湿重于热者，然各条兼证不同，轻重有异，故并列以资鉴别。第15～第20条为变局。第15～第17条为手少阳三焦之见证，属二经之表之变局。第20条为厥阴风木之见证，为二经之里之变局。第18条是暑邪伤肺，以与第17条胃热移肺相鉴别。第19条为经络余邪未尽之善后调理。第21条为暑伤于表，第22～第37条为暑湿里证。第22～第30条为正局，首论正局之寒化，第22条为中焦虚寒下利，第23条为厥阴下利，第24条为少阴下利。薛氏云：“同一下利有厥少之分，则药有寒凉之异。”故三条下利并列以鉴别。第25条为湿伤少阴之阳，此条阳伤，乃由湿热证传变而来。而第26条为暑月受寒，由寒邪所伤，初病即见一派寒湿之象，不属湿热证范畴，故不以湿热证三字相冠。因皆为暑月之病，故并列以鉴别。第29、第30两条，外候全似虚寒而实非寒证，故与25条亡阳证并列以相鉴别。第27、第28条为善后调理。第31～第36条为变局。第37条本为暑夹湿之正局，为何放于此处？因第36条为变局中承气汤证，故将正局中之白虎加苍术汤证列于此处，以资鉴别。第38、第39条与第37条皆有热渴自汗的表现，然虚实有别，并列以利鉴别。第39与第40两条，虽与湿热证发生于同一季节，然第39条为暑热之邪，有热无湿，第40条为暑月感寒，皆非湿热相合为患，故不以湿热证冠之，然附列此处者，意在与湿热证鉴别。
（《内蒙古中医药》，1985年第2期）