新冠肺炎重症治疗的思考

1.新冠肺炎重症存在主客浑受　新冠肺炎病位在肺，“瘀”是基本病机之一。其普通型即现血瘀之象，重型、危重型更见主客浑受之证。本次疫情中多数轻型患者发病初起有恶寒，但时间短暂或恶寒不甚，与薛生白《湿热病篇》中“湿热证，始恶寒，后但热不寒……”描述相似；渐至普通型具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。杨华升等对27例普通型患者动态拍摄舌象图98幅，通过对拍摄的舌象进行分析发现，舌暗红者9例，提示33.33%的普通型患者有血瘀征象；当普通型患者发展成为重症时，肺部的呼吸窘迫、缺氧是其主要问题。重型病例多在1周后出现呼吸困难，甚至进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍，最终导致患者死亡。从中医角度看，这类患者邪毒不仅伤及气分，更伤及营血而成瘀，甚至逆传心包，出现神志改变，与薛生白在《湿热病篇》中描述的“主客浑受”状态非常相似。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》也提到部分危重者可见肌钙蛋白增高，严重者D-二聚体升高，整个机体状态呈现高凝状态。患者在感染冠状病毒的同时，由于全身炎症反应与免疫系统的紊乱，心血管系统症状和疾病的发生率明显提高。

2.新冠肺炎重症的中医治疗

（1）瘀未成时治未病：“夫上工不治已病治未病”，新冠肺炎重型主客浑受状态的最佳治疗时机，莫过于在主客浑受形成之前，对于年老体胖特别是患有高血压、心脏病及糖尿病等有血瘀体质征象之人，治疗方案应考虑到这些相关问题。首先，处方用药时不能加重血生化的高凝状态；其次，即使是普通型新冠肺炎，在应用中医治疗时，也可稍加活血之药当归、桃仁之类提前预防血瘀的形成。(https://www.daowen.com)

（2）瘀渐成时当化瘀：杂病重脉，温病重舌。在目前状态下，看舌对于新冠肺炎病人更方便、更客观。在诊治过程中，应时时注意舌质的变化，一旦观察到舌象有血瘀之象，当立即合用活血化瘀之剂，如选用血府逐瘀汤（桃仁10g，红花9g，当归10g，生地10g，川芎10g，赤芍15g，川牛膝15g，桔梗10g，柴胡6g，枳壳6g，甘草6g）加减水煎成汤剂，或用其他具有活血化瘀功效的中成药类制剂内服或鼻饲。尽一切可能斩断截留，避免进入危重状态。

（3）瘀已成时当破滞破瘀：此阶段的患者可能已经昏迷，或已经行气管插管等，进入危重状态，不方便服用中药时，可考虑增加鼻饲中药破滞破瘀之剂，抵当汤（水蛭、虻虫各6g，桃仁9g，大黄9g）之类可随证加减，水煎成汤剂参照应用。如情况危急，时间紧迫，也可权宜考虑某些中药针剂注射液随证应用，以解燃眉之急。对于兼有气血阴阳、寒热虚实等不同兼症的患者，也要随症加减。谨察阴阳所在以调之，以平为期。