三焦辨治中的常中之变

前文探讨了三焦辨治之常法，薛氏还以大量的笔墨讨论湿热病在三焦的每个阶段病机之变局，由此产生了常法中的变法。由于内容较多，故单独讨论。

病在上焦，除了顺传中焦之外，还可以有以下几种变化：一是湿热由表侵入经络脉隧中而致痉，治疗用滑石利湿，黄连清热，秦艽、灵仙、丝瓜藤、海风藤、地龙等宣通经络，开噤止急；二是湿热阻遏膜原，寒热如疟，治仿吴又可达原饮之法；三是湿热病邪直接阻于中上二焦，急重用槟榔、鲜菖蒲、六一散加皂角、地浆水疏化湿热，湿去则热清。

病在中焦，大体上有热化、寒化两途。热化的情况有3种：一是湿热悉化壮火，胃液受劫，胆火上冲。二是素有痰饮，湿热内留，木火上逆。二者同为阳明、少阳同病，前者清阳明之热兼散少阳之邪，后者则涤饮与降逆同施，薛雪自谓两条“同而治异”。三是胃热移肺，肺不受邪，还归于胃之呕恶不止。仍是以呕吐之治与前2条对举，此是降湿热、通肺胃，选用著名的苏叶黄连汤。太阴虚寒则为寒化的情况，轻者用甘淡平和之品调养脾胃、升清降浊，重者用理中之法，匡扶中气。(https://www.daowen.com)

病在下焦，主要有伤阴、伤阳之变。“热邪直犯少阴之阴”，治仿猪肤汤凉润；“湿中少阴之阳”，当用人参、白术、附子、茯苓、益智扶阳祛湿。若病邪深入下焦日久，阴阳两困，气钝血凝，邪不得外泄，见口不渴、声不出、与饮食亦不却、默默不语、神识昏迷等症，须仿吴氏三甲散破瘀通络为治。

以上对薛氏《湿热论》条文进行了初步分类讨论，从中勾勒其湿热病辨治过程中的常变思维。辨证论治的学习不仅在于知常，更重在达变。所以薛氏对病机之变尤为重视，在讨论变证中他注重类证鉴别，甚至举出不是湿热病但有相近表现的病证予以鉴别。整个35条原文看似杂乱，排列不甚规整，但正是这种“杂乱”才可能更接近于临床瞬息万变的实际情况，才可能更深刻展示辨证论治的实际应用。诚然，对医家学术思想的研究总有见仁见智之处，这也只是笔者一种粗浅的解读，不当之处，敬请方家斧正。

（《辽宁中医药大学学报》，2012年第14卷第4期）