《湿热病篇》二经之“表”“里”正义
南京中医学院 吴 成 孟澍江
清代薛生白在《湿热病篇》第一条“湿热证提纲”自注中指出：“湿热病属阳明、太阴经居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。病在二经之表者，多兼少阳三焦；病在二经之里者，每兼厥阴风木。”而于“二经之表”与“二经之里”所指何属，众说纷纭，未得定论，致使教学颇多不便，很有必要予以深究。
纵观目前立论大体有两种趋向：一则根据本条自注中有“然所云表者，乃太阴、阳明之表，而非太阳之表。太阴之表，四肢也，阳明也；阳明之表，肌肉也，胸中也。故胸痞为湿热必有之证，四肢倦怠，肌肉烦疼，也必并见”，认为“二经”指脾胃而言，“二经之表”指四肢、肌肉、胸中，且把“病在二经之表，多兼少阳三焦”解释为湿热之邪阻滞中焦脾胃，病变涉及四肢、肌肉、胸中等部位，进则弥漫少阳三焦，从而出现胸脘痞闷、呕吐恶心、口苦、四肢沉重、肌肉酸痛，甚至肢体肿胀等证候。另则根据章虚谷注释：“湿热之邪归脾胃，非同风寒之邪在太阳故也。四肢禀气于脾胃，而肌肉脾胃所主。若以脾胃分之，则胃为脾之表，胸为胃之表也。胸与四肢肌肉皆脾胃之表分，湿热在脾胃，故有诸表证可验也。”认为发热、恶寒、舌苔白腻、汗出、脉濡、身形拘急、头身困重等为“病在二经之表”的证候。
以上两说其实大同小异，持论虽然有据，解释却难免牵强。而且仅能说明“病在二经之表，多兼少阳三焦”的病证，然对“病在二经之里者，每兼厥阴风木”则难以阐明。再说，薛氏所谓“病在二经之表者，多兼少阳三焦”所致之证候为耳聋、干呕，并非发热、恶寒、汗出、身形拘急、头身困重、胸脘痞闷、舌苔白腻、脉濡等一派湿热表证。由此可见，以上解释表里是错误的。
笔者据薛氏自注“以少阳、厥阴同司相火，阳明、太阴湿热内郁，郁甚则少火皆成壮火，而表里上下充斥肆逆，故是证最易耳聋干呕、发痉发厥。而提纲中不言及者，因以上诸证皆湿热病兼见之变局，而非湿热病必见之正局也”，认为此处的“二经”指脾胃，“表里”指外内，“少阳三焦”指足少阳胆和手少阳三焦，“厥阴风木”指足厥阴肝和手厥阴心包。详究思路与论据如下。
（1）薛氏前言“湿热病属阳明、太阴经居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”，一语道明，“病在二经”指湿热病在阳明、太阴，即足阳明胃与足太阴脾，毋庸置疑。(https://www.daowen.com)
（2）从“以上诸证皆湿热病兼见之变局，而非湿热病必见之正局也”，说明对于“二经之表”和“二经之里”，不能按照一般的湿热病证来理解。本节所言的变证乃是由于内蕴湿热之邪，没有及时运用清热利湿治疗，而使湿热久郁不解，渐成湿热邪毒，弥漫三焦脏腑，充斥表里上下。当此之际，病位已不仅仅局限于脾胃，而已涉及全身有关脏腑经络，特别是以肝、胆、心包、三焦最为明显。众所周知，心主君火，肝胆三焦心包内藏相火，故火热同气相求，因之湿热毒邪亢盛每及肝、胆、三焦、心包，故而出现耳聋、口苦、干呕、痉厥等一系列逆变之证。
（3）变证为什么以肝、胆、三焦、心包多见呢？笔者认为，从脏腑功能与经络走行来看，胆属少阳中清之腑，主胆汁泌别；足少阳胆经起于目外眦，过听会……入里下行至胸中，贯膈，络肝，属胆，湿热迫蒸胆火挟浊上蒙故耳聋，胆热协胃气上逆故干呕。三焦也属少阳，为水谷之道路；手少阳三焦经依次络属上中下三焦，故湿热甚易留恋三焦，弥漫上下内外，其变证更多，本节只是略证而已。肝属厥阴，主身之筋膜，足厥阴肝经沿肢体由下而上，所以，无论是湿热阻滞肝经或湿热化燥化火成毒，引动肝风时，均可导致四肢抽搐、角弓反张、颈项强直、两目上视等痉证。心包亦属厥阴，护心君不受邪袭，故言“邪之在心者，皆在心之包络也”。湿热痰浊蒙扰心包，则有神识不清、昏不知人等症。湿热有形遏阻，清阳失于外达，故见肢冷脉伏等厥证。当然神志改变通常伴随痉厥同时出现。关于变证之病因病机及诊治方药，若能详析《湿热病篇》有关条文，自可明了。
（4）我们知道，温病辨证体系之形成始于叶天士，经吴鞠通等后贤补充日臻完善，推而广之。而薛生白恰与叶天士系同时代名医，当时并没有卫气营血与三焦辨证纲领，自然不能用其来研讨温病证治。那时《伤寒论》六经辨证理论仍是指导温病临床的有效方法，有关这一点若分析叶天士、吴鞠通、王孟英、余根初、章虚谷等诸家言论，便可发现其说理无不取源于张仲景，薛生白自不例外。按照六经辨证方法，外感病自外及内由表入里将依次经过太阳→少阳→阳明→太阴→少阴→厥阴六个阶段。假若把这个顺序分成三段而论，显而易见，阳明、太阴居于中，太阳、少阳居于外（表），少阴、厥阴居于内（里）。薛氏立论善言表里，故在《湿热病篇》中表里之概念所指甚杂，诸如太阳、胸中、胃、肌肉、四肢、表分、表证、里证等，切不可一见表里，便动辄套用表证、里证、体表、体内之概念，而应紧扣上下文义，并结合《湿热病篇》整个条文来分析。此处“表里”实寓内外之含义，就是说阳明、太阴二经居于中，太阳、少阳居于外，少阴、厥阴居于内，内外表里互辞，相对而提。按照这种划分方法，脾胃二经之表（外）当有太阳、少阳，其里（内）少阴、厥阴，而临床上湿热变证每以少阳和厥阴最为常见，其中少阳以胆为主，厥阴以肝为主，故薛氏曰“病在二经之表者，多兼少阳三焦；病在二经之里者，每兼厥阴风木”，一个“多兼”，一个“每兼”，意在提示我们湿热变证之病位偏重。明乎此点，对于理解薛氏原文大有裨益。
总之，薛氏“二经之表”与“二经之里”有内、外之含义，并非指表证、里证，也非专指病位之在表、在里。
（《广西中医药》，1989年第12卷第4期）