辨证以重视阳气为先

张景岳在《类经》中说：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”强调阳气之于人体的重要性，可以说阳气的强盛程度，直接影响疾病的发生发展、传变转归。薛雪在《湿热论》中论述湿热病的发生、传变以及治疗时都充分体现了对阳气的重视。

首先，阳气决定了湿热病的发生发展。薛雪说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪，非由腑及脏之谓。若湿热之证不挟内伤，中气实者其病必微。”此处明确指出，湿热病的发生与中焦脾阳密切相关，一方面，“先有内伤”，即中阳虚损是湿热病发生的先决条件，外来邪气往往只是诱发或促进因素。另一方面，“中气实者其病必微”，因脾胃为后天之本，气血生化之源，因此中阳充盛则御邪有力而病多轻浅。

其次，阳气左右着湿热病的传变转归。薛生白在篇首湿热病提纲自注中提到：“湿热病属阳明、太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病属太阴。”薛雪在此处借用《伤寒论》三阴三阳理论指出，虽然湿热邪气多首先困阻中焦，但因患者个体差异，临床又有不同的病机类型。其中素体强健，阳气充盛，即“中气实”者，虽感受湿热邪气，但因正气强盛，正邪交争剧烈，故多表现为邪热亢盛之象而“病属阳明”；而素体虚弱，阳气衰少，即“中气虚”者，倘若感受湿热邪气，不但抗邪无力，而且由于湿热会进一步加重阳气损伤而虚上加虚，则多表现为脾胃虚寒之象而“病属太阴”。可知虽然名为“湿热病”，但并非都以热象为主，若阳气虚损，一样会出现脾肾阳虚的阴寒之象。(https://www.daowen.com)

再次，湿热病的治疗要时刻注意顾护阳气。薛雪说：“湿热证，身冷脉细，汗泄胸痞，口渴，舌白，湿中少阴之阳。”此处所谓“少阴之阳”当为心肾阳气，无论因为湿热日久，邪气伤及肾阳，还是阳虚之人复感湿热邪气，都会导致恶寒自汗、痞满口干、脉沉细等一派脾肾阳虚之象。此时病机核心已不是湿热邪气，而是肾阳虚衰。正如薛雪文后自注所说，此为“肥胖气虚之人夏月多有之病”，正所谓“肥人多虚”，突出了患者阳虚的体质特点，可以说是对前文“中气虚则病属太阴”的补充说明。且因其体虚，受邪之后则虚损愈速，所以临床表现为湿热不明显，以寒湿为主：湿热伤阳，卫气失顾则身冷汗泄；痹阻经络，气血不畅则脉细胸痞；湿邪困脾，津不上承则口渴，浊邪上蒸而舌白。可以说，轻者伤中阳而“病属太阴”，重者损心肾而“中少阴之阳”。正如《素问·生气通天论》所说“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，足见湿热病过程中阳气的重要性。此处薛雪不囿于湿热邪气之外在表象，直接抓住阳气虚损的根本病机，可谓治病求本的典范。因此，虽名曰“湿热证”，在治疗上仍以温阳祛湿为主，即薛雪所云：“湿邪伤阳，理合扶阳逐湿。”但值得注意的是，在此处薛雪并未给出具体治疗方剂，仅举数味药物为例——“宜人参、白术、附子、茯苓、益智仁等味”，虽然后人将这一组药物命名为“扶阳逐湿汤”，但严格意义上讲，这只是药物组合，并不能算是一首完整的方剂，更应该看作是薛雪对此种阳虚湿热证的治疗思路。

众所周知，湿邪的祛除主要有化湿与利湿两种途径。所谓化湿，多指通过调整人体脏腑功能，以增强对水湿的运化能力。水湿邪气与脾肾两脏关系最为密切，所以化湿多从脾肾入手，或者温肾助阳，或者暖脾补中。而利湿则是通过利尿通淋药，将湿邪由小便甚或大便排出体外，这是由于湿性下趋，故因势利导给邪以出路。依据上述思路选药组方：温肾用附子，补肾用益智仁，暖脾选白术，补中选人参，利尿选茯苓，则扶阳逐湿汤应运而生。因此，本方的实质应当是薛雪关于祛湿方法的一次生动演示，既充分认识到湿邪与脾肾功能的关系，又突出了阳气充盛的重要性，并未局限于清热祛湿之法，与其叫作“扶阳逐湿汤”，不如叫作“扶阳逐湿法”更加贴切。况且文中列举此5味药物之后尚有“等味”两字，可谓意犹未尽。因为祛湿之法非常复杂，理肺气、调肝气、清内热等方法亦经常用到，无法一一列举。而且纵观《湿热论》全篇，在湿热证的辨证论治中选用辛温护阳药物治疗的条文随处可见。比如第8条：“湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原，宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。”第10条：“湿热证，初起发热，汗出胸痞，口渴舌白，湿伏中焦。宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等味。”第12条：“湿热证，舌遍体白，口渴，湿滞阳明，宜用辛开，如厚朴、草果、半夏、干菖蒲等味。”第22条：“湿热证，按法治之，数日后，或吐下一时并至者，中气亏损，升降悖逆，宜生谷芽、莲心、扁豆、米仁、半夏、甘草、茯苓等味，甚则用理中法。”等等，足见薛雪对顾护阳气的重视。