一、实从湿辨

对于湿邪致病，薛氏认为乃因“本虚邪客”而得。如《湿热病篇》中云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪，非由腑及藏之谓。”而正如《灵枢·百病始生》言：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”薛氏乃湿热病大家，而治疗泄泻，更不离湿，对于泄泻病机的认识，仍遵《素问·阴阳应象大论》“湿胜则濡泄”的认识。薛氏注云：“脾恶湿而喜燥，湿胜者必侵脾胃，为水谷不分濡泄之病，即‘雨淫腹疾’之类是也。”而泄泻之实证，薛氏辨治又分为湿热泄、暑湿泄、寒湿泄，多因湿邪内侵，郁而化热，或暑湿合邪，耗气伤阴，或湿遏脾肾之阳，阻滞气机所致。现分述之。

1.湿热泄　《湿热病篇》第24条云：“湿热症，十余日后，尺脉数，下利，或咽痛，口渴心烦，下泉不足，热邪直犯少阴之证，宜仿猪肤汤凉润法。”遥承仲景，此为湿热伤阴，治以凉润滋阴之法。又有因湿热留滞，气机不畅，大肠传导失司而致便溏泄泻，当用分消走泄法，清热祛湿，淡渗导下。

如治“久痛，用辛温两通气血，不应。病已十年，不明起病之由。今便溏溺赤，水谷酒食不运，必挟湿阻气化，主以分消。山茵陈、猪苓、厚朴、米仁、苓皮、泽泻、蔻仁”。“湿伏为热先泻，泻止腹痛，耳窍脓水，微出血，淡渗以分消。连翘、茯苓皮、淡枯芩、紫厚朴、滑石、赤芍、淡竹叶，煎送保和丸。”二案大便溏泻均因湿热所致。前案湿重于热，处方茵陈五苓散加减渗湿行气为主；后案热重于湿，投药清热透邪、淡渗利湿为主。

2.暑湿泄　暑必兼湿，而湿属脾土，暑湿合邪，脾胃病矣。《湿热病篇》第26条云：“暑月病初起……腹痛下利，湿困太阴之阳。宜仿缩脾饮、冷香饮子。”

自注曰：“暑月为阳气外泄，阴气内耗之时，故热邪伤阴，阳明灼烁，宜清宜滋。”又第44条云：“暑湿内袭，腹痛下利，胸痞脉缓者，湿浊内阻太阴，宜缩脾饮。”故治暑湿需兼顾“暑”与“湿”，而“治暑必先祛湿”，故宜仿缩脾饮（炙甘草、扁豆、干葛、乌梅、砂仁、草果）之法，化湿清暑为主。(https://www.daowen.com)

如治“久嗽是宿疾，近日腹痛泻利，是脾胃受暑湿客气，当先理邪，痛泻止再议。炒扁豆、藿香梗、茯苓、炙甘草、木瓜、广皮、厚朴”。久病必虚，又暑湿郁遏脾阳，湿性趋下，肠内气机阻滞，而见腹痛、泄泻。用药仿缩脾饮法，行气化湿而清暑。湿得化，气得行，则暑自清，腹痛泄泻则愈。

又如治“长夏入秋，脾胃主气，湿郁阻气，为痛为泻，更月不愈。中宫阳气未醒，仍有膨满之象，导气利湿主方。茯苓皮、草果、藿香梗、广皮、厚朴、大腹皮”。长夏暑湿当令，初入秋，暑湿未去，郁遏脾阳，阻滞气机，遂现痛泻、膨满之症。治以清暑化湿、行气导滞方愈。

3.寒湿泄　寒湿可因湿邪困遏脾肾之阳所致，薛氏称为“湿困太阴之阳”“湿中少阴之阳”，症见腹痛下利、身冷、脉细、汗、胸痞，薛氏认为“寒湿内留，水谷不分，上吐下泻，治宜大顺散”。大顺散（干姜、桂、杏仁、甘草）皆辛甘发散之药，散寒燥湿，可升伏阳于阴中。可见薛氏治寒湿泄多仿此法，以温阳散寒除湿为治。

如治“阳微湿聚成利，必温通其阳，斯湿可走，拟用冷香饮子”。冷香饮子由草果仁、附子、橘红、炙甘草组成，以附子、炙甘草辛甘发散，温通其阳，草果、橘红行气燥湿，则阳扶而湿去，泄泻自止。

又如治“湿多成五泄，阳气日衰，下元不振，向有下焦痿躄，用四斤丸得愈。夏秋当用脾胃药。生于潜术、木防己、川萆薢、白茯苓、川桂木”。四斤丸虽可治风寒挟湿外侵，腰膝筋骨酸痛之症，而现又兼五更泻，需兼顾脾胃之阳为治。上述两案用药仅四五味却可散寒除湿，温运脾肾，足见薛氏功力。