二、湿热辨证论治

1.湿热伤阴　薛生白言：“湿热证，数日后自利，溺赤，口渴，湿留下焦，宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草等味。”湿热之邪流注下焦，导致湿阻气机，小肠泌别失职，膀胱气化及大肠传导失司，而见小便短涩，大便自利。其口渴乃湿邪内阻，津不上承所致。病位主要在下焦，当用渗湿之品以分利为治，如滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草等味。茯苓甘淡平，归心脾肾经，功效利水渗湿、健脾安神。滑石甘淡寒，归胃、膀胱经，功效利水通淋、清解暑热、收湿敛疮。猪苓甘淡平，归肾、膀胱经，功效利水渗湿。泽泻甘淡寒，归肾、膀胱经，功效利水渗湿、泄热。萆薢苦寒，归肝、肾经，功效利湿去浊、祛风除湿。通草甘淡微寒，归肺、胃经，功效清热利湿、通气下乳。诸药相配，共奏淡渗利湿之功。

薛氏自注：“下焦属阴，太阴所司。阴道虚故自利，化源滞则溺赤，脾不转津则口渴。”湿性黏滞重浊，阻遏气机，脾气受困，不能健运，致湿热下注，热邪扰动，肾失封藏则溺赤；脾气不运，津不上承则口渴。这里就强调了下焦与脾在生理病理上密切相关。虽未直接说明用补脾之方，但已指出了脾在下焦湿热证中的重要性。正如叶天士强调：“脾阳宜动，动则能运；肾阳宜静，静则能藏。”由此可见，薛和叶在脾肾相互影响的观点上一致。薛在其自注中又言：“……然兼证口渴胸痞，须佐入桔梗、杏仁、大豆黄卷开泄中上，源清则流自洁。”桔梗苦辛平，归肺经，可宣开肺气而通二便。杏仁苦微温，归肺大肠经，止咳平喘、润肠通便，“疏利开通，破壅降逆，善于开痹而止喘”（《长沙药解》）。这提出了一个重要治疗思路，即湿热在下焦不能光用淡渗利湿之法，还要兼顾开泄脾肺。湿热中阻，清浊混淆，水气内停，用桔梗等药宣开气机，以达三焦通利。王亿平等应用具健脾清热化湿之功的清肾汤治疗72例CRF急剧加重的湿热证患者，观察其对免疫功能的影响，发现清肾汤不仅能降低患者血肌酐（SCr）的水平，逆转急性恶化的肾功能，而且能够升高患者的血OKT3、OKT4。OKT4/OKT3具有调整其细胞免疫的作用，有效率达88.9%。李俊生自拟清解通淋方治疗氮质血症湿热下聚，停蓄膀胱型，方用紫花地丁、蒲公英清热解毒、凉血散结，白花蛇舌草、车前草清热泻火、利水通淋，生大黄泻热降火，泽泻利水、导湿邪行走下窍，白术、炙鸡内金健脾和胃，防苦寒败胃之弊，有顾护胃气之功，加白豆蔻、陈皮芳香化浊运脾燥湿。(https://www.daowen.com)

2.湿热伤阳　薛生白言：“湿热证，四五日，忽大汗出，手足冷，脉细如丝或绝，口渴，茎痛，而起坐自如，神清语亮。乃汗出过多，卫外之阳暂亡，湿热之邪仍结，一时表里不通，脉故伏，非真阳外脱也。宜五苓散去术加滑石、酒炒川连、生地、芪皮等味。”此证看似亡阳，实为阳通湿化之佳象。湿热病四五日，湿热流连其气分之际，忽大汗出，为正气驱邪自肌腠外出，从汗而解之象。汗出过多，卫阳暂亡，故见手足冷，脉细欲绝。但起坐自如，神清语亮，全无神倦欲寐、郑声息微之象，可知非阴盛亡阳之候。口渴，茎痛，为湿热阻于下焦，阴液亦伤之证。药用五苓散去术加滑石、川连、生地、芪皮，以通阳化湿、导湿热下行。桂枝辛甘温，归心、肺、膀胱经，功效发汗解肌、温通经脉、助阳化气。黄连苦寒，归心、胃、肝、大肠经，功效清热燥湿、泻火解毒。生地甘苦寒，归心、肝、肺经，功效清热凉血、养阴生津。芪皮甘微温，归脾肺经，功效补气升阳、益气固表、利水消肿、托疮生肌。诸药相配，虚实兼顾。笔者认为，薛氏在此证中用五苓去术与仲景之用五苓散治太阳蓄水证有相通之处。仲景言：“太阳病，发汗后……若脉浮，小便不利。微热消渴者，五苓散主之。”又言：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”此为太阳表邪不解，循经入里，邪与水结，膀胱气化失职，气不化津，津不上承，而见恶寒发热、小便不利、口渴。总而言之，此为表邪未解，又见里证，张氏用五苓散化气行水，兼以解表。薛氏也谈到湿热蕴结，使表里不通，汗出肢冷，成亡阳之假象，方用五苓散去术加味通阳化湿，导热下行。两者虽为不同体系，但均见寒热夹杂，水湿停留。薛氏提示了我们只要辨证准确，不拘常理，异病亦可同治。