先有内伤，再感客邪

薛氏对湿热证的发病，首先认为“先有内伤，再感客邪，非由腑及脏之谓”。这个“内伤”，在湿热证的一般表现上显然是指“太阴内伤”。正由于“脏腑相连，湿土同气”，“太阴内伤”致使运化之职失司，气机流行不畅，升降失常，清气无以上升，浊气无以下降，湿聚饮停。章虚谷谓之“脾主为胃行津液者也，脾伤而不健运，则湿饮停聚，故曰脾虚生内湿也”，复由湿热之邪，由口鼻而入，直趋中道，“内外相引，故病湿热”。脾为湿土之脏，胃为水谷之海，饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾之运化失司，湿聚饮阻则无以布散精微，以致胃纳不受，因而薛氏称“湿热之证，阳明必兼太阴”。(https://www.daowen.com)

《素问·至真要大论》说：“邪之所凑，其气必虚。”在湿热证中，太阴未见内伤，则湿热之邪入里无所相合，故无所依傍，安能为患？许叔微说：“留而不去，其病则实。”湿热之邪入里，与太阴内伤所致内湿相合，故湿热证的一般表现为：“始恶寒，后但热不寒，汗出、胸痞，舌白，口渴不欲饮。”这在《扫叶庄医案》中得到具体应用。如有一案，症见脉右大，舌黄不渴，呕吐黏液，神躁，语言不清，身热不除，薛氏分析其病因病机是劳倦内伤，更感温邪。总由湿困脾土，健运失司，外邪入里，与之相合；由于湿热弥漫，上蒙清窍，故告诫曰须防变痉。药取竹叶、六一散、厚朴、茯苓、白豆蔻、陈皮，功在芳香化浊，运脾利湿。还有一案，他分析其病因病机：饥饱失节为内伤，山岚瘴疠是外因。由于内伤，故六腑阳气不通，乃致滞浊蕴蓄不清，造成经年不愈，不是一般药物可以治愈。在这种情况下，应取生茅术、草果仁、厚朴、制大黄、陈皮、薄桂心，水泛为丸。功在温阳运脾，理气通下泄浊，所谓阳气得通，湿浊自下是也。所以若无内伤，则六腑阳气宜通，湿浊何以留滞、蕴蓄不清？亦有遇山岚瘴疠而不病者，其理在此。