浅谈《湿热病篇》第17条临床指导意义

北京中医药大学　郝　宇　余欢欢

“湿热证，呕恶不止，昼夜不差，欲死者，肺胃不和，胃热移肺，肺不受邪也，宜用川连三四分，苏叶二三分，两味煎汤，呷下可止。”《湿热病篇》第17条是对肺胃不和之呕恶的阐释，条文首先提出本证乃湿热证，后虽未及湿热证提纲条文中所述见证，但应为省略，即应见提纲证。

该书对呕吐的描述有“干呕不止”“呕吐清水”“呕恶”之分。对“呕恶”一词的理解对原文本义的阐释有十分重要的意义。此处“呕恶”当为干呕恶心的概称，或病初起有物呕出。究其原因：其一，原文中呕恶之后为不止，且昼夜不差，其因饮食受限，故其呕不应有物出。其二，前文第16条有述“干呕不止”，且在第1条提纲证自注中言“以少阳、厥阴同司相火，阳明、太阴湿热内郁……故是证最易耳聋、干呕、发痉、发厥”，此处干呕非空穴来风。其三，现代医学认为，恶心是一种可以引起呕吐的胃中不适感，常为呕吐的前驱感觉，呕吐与恶心常相兼为病。

“昼夜不差”，此为对发病时间的描述。昼夜不差当与第16条干呕不止有所区别，本条所发呕恶在一日中发作时间长，且入夜病仍不减，恐睡眠受到较大影响，以至于出现“欲死”等精神症状。但不能以此推断本条之证甚于前，笔者认为此因呕恶不止，胃气大伤，虚阳或虚热扰心所致，又后文所列药物味简量微，重在治病本，呕止则消。

“肺胃不和，胃热移肺，肺不受邪也”，为薛氏对上述病证的病因病机的分析。肺胃不和，及下文自注中肺胃之间邪气传化，再次验证了肺胃相关理论。该理论起源于《内经》，如《素问·咳论》中的“聚于胃，关于肺”理论。又如《素问·经脉别论》中关于水饮体内代谢的形式的论述：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”又“手太阴之脉，起于中焦”，解剖位置上肺胃亦互为邻居，都阐明了肺与胃的密切联系。肺气主降，胃气亦以降为顺，如若二者失和，则气机逆乱，呕恶不止。肺既不受邪，则不见咳喘，但胃气上逆耳。药选“川连三四分，苏叶二三分”颇为讲究，川连直走上焦，苦燥湿热，疗病之本；苏叶，通降肺气，调节气机升降，以助呕止，若肺未受邪，当有先安未受邪之地，未病先防，又可和胃止呕，一石二鸟，以肺治胃，妙哉妙哉！在《灵枢·杂病》中就有类似记载，如“哕，以草刺鼻嚏，嚏而已，无息而疾迎引之，立已”。取嚏可以通肺气，肺气通降得力，则胃得以转输，胃气乃顺，故哕可止矣。综上所述，既言肺胃不和，后又云肺不受邪，似乎自相矛盾，此当薛氏仿仲景“病常自汗出者，此为营气和，营气和者，外不谐，以卫气不共营气谐和故耳”之义，即云肺气本和，但胃气上逆，肺气性又下趋，肺胃二气交恶不和也。(https://www.daowen.com)

文中未列出方剂，但提出宜用川连、苏叶两药煎汤呷服，姑且称之为连苏饮，亦有多名医家如是。川连三四分合今之0.9g到1.2g，苏叶二三分合今之0.6g到0.9g，药量可谓轻极，因此证病在肺胃，当属上焦，正如清代吴鞠通所言“治上焦如羽，非轻不举”。即上焦部位最高且近于表，所以治疗上焦的病变，宜用有如羽毛那样轻清之品，防止药过病所。

“呷服即止”，不仅交代了服药方法，亦说明了药到病所，效如桴鼓。呷服，即频频少量饮用。在《伤寒论》虽无“呷服”一词，但多次提及“少少温服之”“少少与饮之”“少少与之”“少少含咽之”“少少与之愈”等。选择这种服药方法，其一，病呕恶不止，胃气大伤，胃本喜燥恶湿，若大量饮用汤药，恐更伤胃气。就此可引申，但凡胃气受损之人，服用汤药当忌量大且急，当呷服。其二，本条本有呕恶不止，其病势上行，若大量服用，药随呕出，不仅难以取效，甚则反致呕甚。

以上均为鄙人愚见，其有违之处，望同仁批评指教。薛氏所述连苏饮一方证，病症描述切实，病机叙述明晰，前方用药甚为精当，为临床辨治湿热病之呕恶提供了很好的借鉴，今世医家亦多有发挥。如李士懋将其用于湿热呕吐、妊娠呕吐、火郁呕吐以及胃热呕吐；刘岩等将连苏饮用之妊娠恶阻；时振声、冯骥骋等将其用于肾衰呕吐；赵文轩将其用于治疗呃逆，凡此种种都取得较好临床效果。总之，连苏饮之呕恶，临床应多加辨识，冀以消病人之疾苦为盼。

（《第二次全国温病学论坛暨辨治思路临床拓展应用高级研修班论文集》，2014年）