舌诊对后续用药的影响

《湿热条辨》中，舌诊对用药的影响主要从舌象本身来看。舌苔的多少、舌苔的分布、舌苔的颜色、舌质的颜色以及舌体的状态决定了湿热证用药时药物种类与用量的加减变化。具体而言，薛雪共列举了3种湿热证可见舌象，以此为示例对湿热证舌诊辨证及用药进行阐述。

1．舌苔白、多且分布较广则需辛味药条畅气机　在湿热证中，舌苔颜色为白色、舌苔较多、分布较广，多意味着湿盛而气机不畅，或为脾阳虚衰而化湿无力。与其他症状合参，若兼有口渴、胸闷等症，则为湿盛而气机不畅，在兼顾其他症状用药的同时，需用辛味药条畅气机。如第10条、第12条和第13条，均有舌白，而之后的用药中，第10条浊邪上干、胃液不升、湿伏中焦，用藿香梗、白豆蔻、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等味；第12条湿邪极盛、尚未蕴热，用厚朴、草果、半夏、干菖蒲等味；第13条湿渐化热，舌苔白之外兼有舌质红，用白豆蔻、半夏、干菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣等味。3条条文中，均有厚朴、半夏、干菖蒲等辛味药；若兼见脉细身冷，则为湿邪伤阳，脾阳虚衰而化湿无力，如第25条，湿中少阴之阳，此时正气已虚，辛味药虽能燥湿，但大开大合，透散耗泄之力较强，不利于正气的恢复。故用人参、白术健脾补气、固本培元，用茯苓健脾兼淡渗利湿，用益智仁、附子提振一身之阳，以共奏通补并用之效，达补正祛邪之功。(https://www.daowen.com)

2．舌苔黄焦、苔少而舌质红则兼甘寒药清热养阴　若舌苔颜色为黄色或焦黄、舌苔较少、舌质红，则多象征着热盛而有阴液耗伤，但耗伤不甚，此时用药，若仅用苦寒类药物清热解毒，则易苦燥伤阴，使自身阴津被进一步耗伤，以致阴阳失衡，病入膏肓。因而对于这种状况，需在清热解毒，兼顾他症的同时，兼以甘寒类药物清热养阴。如第5条中，壮热口渴、神昏谵语，为湿热致厥证。在用药时，除用犀角、羚羊角、钩藤息风通络，连翘、银花露清热解毒，鲜菖蒲、至宝丹开窍醒神之外，另加生地、玄参等甘寒类药物，以达养阴之效用。3类药物相合，可成清养并举之势，达标本兼治之功。

3．苔焦黄、舌质红而舌体萎缩则投清热养阴重剂　若出现舌苔焦黄、舌质红而舌体萎缩，则有阴伤过重、阴液耗竭之危象，此时则亟需加大清热及养阴用药的剂量，增投力道更为强劲之药剂，切莫踌躇不前，举棋不定，以致错失良机，徒呼奈何。如第7条中所述之证较第5条中为重，同为湿热致厥证，第5条中症状仅出现壮热口渴、神昏谵语，而第7条中症状除壮热口渴、神昏之外，出现了心烦、斑疹、胸痞、自利等症状，此时已热邪充斥三焦，阴伤更重，舌体亦出现萎缩，故薛雪在用药时，用“大剂”犀角、羚羊角、生地、玄参、银花露、菖蒲等味，并在此之外，又加紫草、方诸水、金汁鲜3味药物。紫草甘咸而性寒，内可疗脏腑之热结，外可透斑疹与疮疡，为凉血活血、透热于表之要药。方诸水所指代之药物众说纷纭，一说谓其为镜面所承之露水；另一说谓其为在月盛之时，以蚌壳摩擦生热后置于月下所聚之水；第三说谓其为阴符所取之水。据李佛基考证，清代医家朱心农认为方诸水为活蚌水，并将体重500g至800g的活河蚌剖开，以其中200～300mL体液为此药，配伍治疗时病和内、儿科急重症，效果显著。清代赵学敏在《本草纲目拾遗》中称其“有清热行湿治雀目夜盲之力”，为“真阴天一之精”。现代皖南名医张必烈以方诸水挽救危重症经验颇丰，谓此物为血肉有情之品，可有草木难奏之捷效，并常以其沃将竭之真阴，屡建奇功。金汁鲜即鲜金汁，又名“粪清”“黄龙汤”，由人的粪便制取而成，味苦性寒，能大解五脏实热。石斌豪等认为，其属浊阴，出下窍，性速而能下泄，存极苦大寒之气味，入足阳明经而制其阳亢，又因埋土时久，得土气厚，去浊留清，更增其效。总体而言，在第7条中，随着舌象的变化，用药的种类进一步增多，剂量进一步加大，无论是作用范围还是作用力度均有所增强，以此来挽狂澜于既倒，急救亡而图存。