一、心功能不全
（一）概述
心功能不全是在有适量静脉回流的情况下，心脏排出的血液不足以维持组织代谢需要的一种病理状态。心功能不全临床表现不一，按发生过程可分为急性和慢性两种，按症状和体征可分为左心、右心和全心衰竭。心脏损伤、胸内大血管损伤或肺脏损伤均可致急性或慢性心功能不全，但导致残疾的是慢性心功能不全。急性心力衰竭病因未除去，或病人原有心脏病心功能状态恶化，均可引起慢性充血性心力衰竭。
心力衰竭的临床表现：
（1）左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。左心衰竭分左心室衰竭和左心房衰竭。
①肺充血临床表现有呼吸困难（劳力性呼吸困难、端坐呼吸及肺水肿），咳嗽、咳痰和咯血等。
②两肺或两肺底部湿罗音，可有干罗音及哮鸣音。除原有心脏病体征外，可有左心室增大、心率快、心尖区有舒张期奔马律、肺动脉瓣第二音增强、交替脉、紫绀等。
③左心衰竭血流再分配时，早期出现夜尿增多。严重左心衰竭时心排血量重度下降，肾血流减少而出现少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有肾功能不全的相应表现。
④X线检查示心影增大，肺淤血征，叶间裂增粗等。
⑤有条件的可测定肺动脉压，肺毛细血管楔嵌压。
（2）右心衰竭：主要表现为以体循环淤血为主的综合征。
①体循环淤血临床表现有右上腹痛、沉重感、腹胀、食欲差、恶心、呕吐、少尿、夜尿相对增多等。
②紫绀、颈静脉怒张、肝大、肝静脉回流征阳性、下肢水肿，重者可有胸水、腹水、全身水肿。除原有心脏病体征外，心脏增大，心前区搏动增强或剑突下见搏动。三尖瓣区可有舒张期奔马律及相对三尖瓣关闭不全杂音。
③X线检查：心影增大，有时可见上腔静脉扩张及搏动。如单纯右心衰竭（肺动脉高压），则肺野较清晰。
④静脉压增高，压迫肝脏后则增高更显著。有条件可作血流动力学监测，如右房压、右室压舒张末期压、心排血量及血气分析等。
（3）全心衰竭：同时具有左、右心衰竭的临床表现。
（二）美国纽约心脏学会（NYHA）分级
美国纽约心脏学会（NYHA）分级一般将心功能分为四级，心力衰竭分为三度（按NYHA分级略加增补）。
Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸。即心功能代偿期。
Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称Ⅰ度或轻度心力衰竭。
Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。亦称Ⅱ度或中度心力衰竭。
Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心力衰竭症状，任何体力活动后加重。亦称Ⅲ度或轻度心力衰竭。
（三）技术规范
《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）
4.6.7 胸部损伤后遗症检验
4.6.7.5 心功能不全：明确有心脏损伤的基础，需与自身疾病相鉴别。根据体力活动受限的程度，将心脏功能分为：（1）Ⅰ级，无症状，体力活动不受限；（2）Ⅱ级，较重体力活动则有症状，体力活动稍受限；（3）Ⅲ级，轻微体力活动即有明显症状，休息后稍减轻，体力活动大部分受限；（4）Ⅳ级，即使在安静休息状态下亦有明显症状，体力活动完全受限。
（四）《人体损伤致残程度分级》附录B
B.26 心功能分级
a）Ⅰ级 体力活动无明显受限，日常活动不易引起过度乏力、呼吸困难或者心悸等不适。亦称心功能代偿期；
b）Ⅱ级 体力活动轻度受限，休息时无明显不适症状，但日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或者心绞痛。亦称Ⅰ度或者轻度心衰；
c）Ⅲ级 体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。亦称Ⅱ度或者中度心衰；
d）Ⅳ级 不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。亦称Ⅲ度或者重度心衰。
注：心功能评残时机应以损伤后心功能稳定6个月以上为宜，结合心功能客观检查结果，如EF值等。
【伤残等级评定要点】
1.有引起心功能不全的损伤病理基础，如直接损伤心脏，折断的肋骨刺入心脏；心脏附近器官损伤影响心脏功能，如气胸、血胸；远离心脏部位受伤，通过远达效应损害心脏；如腹部冲击伤可致心脏腱索断裂等。要有病历资料证实，包括门诊病历、住院病历、手术记录、影像学检查等。
2.体格检查：让被鉴定人进行体力活动，观察其心跳、呼吸、脉搏及其他一般情况。
3.心脏彩超检查：正常情况下左室射血分数≥50%，右心室射血分数≥40%。若小于此值即为心功能不全。
4.心功能分级按照《人体损伤致残程度分级》附录B.26确定。
5.需与自身疾病相鉴别。伤前心脏无疾病，伤后出现心功能不全，按照标准规定评定伤残等级。如伤前已有各种病因心脏病，且心功能已有不同程度损害，伤后的心功能不全症状加重的，须评定损伤参与度。
6.鉴定时机：以损伤后心功能稳定6个月以上为宜。
【人体损伤致残程度分级】
【射血分数（EF）】
射血分数（EF）指每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。心室收缩时并不能将心室的血液全部射入动脉，正常成人静息状态下，心室舒张期的容积：左心室约为145mL，右心室约为137mL，搏出量为60～80mL，即射血完毕时心室尚有一定量的余血，把搏出量占心室舒张期容积的百分比称为射血分数，一般50%以上属于正常范围，人体安静时的射血分数约为55%～65%。射血分数与心肌的收缩能力有关，心肌收缩能力越强，则每搏输出量越多，射血分数也越大。
正常情况下左室射血分数为≥50%，右心室射血分数为≥40%。若小于此值即为心功能不全。