三、小肠切除
（一）小肠切除概述
小肠切除是指因交通事故造成小肠破裂或小肠肠管坏死而行切除吻合术。
小肠破裂有以下情况时，则应作部分小肠切除吻合术：
1.裂口较大或裂口边缘肠壁组织挫伤严重；
2.小段肠管有多处破裂；
3.肠管大部分或完全断裂；
4.肠管严重碾挫、血运障碍；
5.肠壁内或系膜缘有大血肿；
6.肠系膜损伤影响肠壁血液循环。
小肠肠管坏死须切除坏死段肠管。常见引起小肠肠管坏死的疾病有绞窄性肠梗阻、肠扭转、绞窄性疝、肠系膜血管栓塞等。
（二）小肠切除与营养的关系
通常认为，切除小肠75%以上，残留肠段在100cm以下，即可发生严重的营养吸收障碍及代谢紊乱。若残余肠道为60cm～100cm，经过合理的肠外营养及肠内营养，患者多可存活。如果小肠短于60cm，则生存困难。
最新研究认为，只要患者每千克体重能保留1cm残端小肠，经过适当处理后，可恢复正常的经口腔进食。如果回盲部完整，残端小肠的长度再短些，也能存活。
（）营养的分类
临床营养包括肠内营养和肠外营养。
1.肠内营养
肠内营养是指经消化管途径提供人体需要的营养底物的营养治疗方式。肠内营养根据使用途径不同又分为口服和管饲。
肠内营养相关制品是指在医用普通膳食无法完全满足疾病代谢需求时，需要经口、经胃或经肠给予的以纠正疾病代谢失衡为目的各种制品，包括治疗膳食、经口营养补充剂（ONS）、肠内营养制剂。
治疗膳食是肠内营养的组成部分之一，即根据疾病需要，通过调整营养底物，达到治疗疾病和促进健康目的的一种治疗方式。
2.肠外营养
肠外营养是指经静脉途径提供人体需要的营养底物的营养治疗方式。用于肠外营养输注的静脉置管途径可分为周围静脉导管（PVC）与中心静脉导管（CVC）。
肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳、糖类、维生素、电解质、微量元素和水。
（四）技术规范
《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）
4.7.6 消化吸收功能障碍：检查发育及营养状态，见4.1.3。存在胃、肠、消化腺损伤或者缺损（包括手术切除），了解缺损范围。测身高和体重；检验血常规、血清白蛋白浓度、血清铁蛋白浓度、血清总胆固醇。出现血清白蛋白<6.0g/dL；血清总胆固醇<120mg/dL时为营养不良。
消化吸收障碍的评价方法：（1）粪脂染色镜检（半定量法）；（2）粪脂定量测定（Van de Kamer法）；（3）消化吸收试验：a.葡萄糖耐量试验（50g法）呈低平曲线；b.D-木糖吸收试验；c.131I-油酸脂肪消化吸收功能试验；d.其他：131IRISA蛋白质消化吸收功能试验、151钴-维生素B12吸收试验（Schilling试验）。根据上述检验结果综合判断是否存在消化吸收功能障碍。
消化吸收功能障碍分级：（1）消化吸收功能严重障碍，不能通过胃、肠消化吸收功能获得必需的营养物质，而只能依靠肠外营养支持的方式提供营养物质以维持生命（或重度营养不良），生活自理能力完全丧失；（2）消化吸收功能障碍，不能完全通过胃、肠消化吸收功能获得足够的营养物质（或中度营养不良），而需要通过肠外营养支持的方式补充足够的营养物质以维持生命，生活能够完全自理；（3）消化吸收功能受严重影响，进食普通饮食不能满足正常的营养需求（或轻度营养不良），而需要补充必要的营养物质，不能从事体力劳动；（4）消化吸收功能受影响，进食普通饮食不能满足正常的营养需求，但可以通过进食富营养的流质食物以满足营养需求，仅能从事一般体力劳动。
【伤残等级评定要点】
1.有小肠外伤史，并且损伤后行小肠切除术治疗。要有病历资料证实，包括门诊病历、住院病历、手术记录、病理报告等。
2.病历记录记载切除小肠肠管长度百分比不明的，要核实病理检验情况。
3.体格检查：可见腹部有手术疤痕，要对营养状况作出评价。
4.必要时可作消化道钡剂造影检查和消化吸收功能检查。
5.要与绞窄性肠梗阻、小肠扭转等疾病造成肠坏死切除术后鉴别。
6.小肠切除定残的相关问题
（1）完全依赖肠外营养：完全通过静脉输入营养液，没有肠内营养。
（2）大部分依赖肠外营养：每日通过静脉输入的人体的营养液≥每日人体必需的营养底物的二分之一。
（3）部分依赖肠外营养：每日通过静脉输入的人体的营养液＜每日人体必需的营养底物的二分之一。
（4）完全依赖肠内营养：营养底物包括治疗膳食、经口营养补充剂（ONS）、肠内营养制剂，不包括普通膳食。
7.鉴定时机：伤后120日。
【人体损伤致残程度分级】
【小肠吸收功能检查】
1.72小时粪脂化学定量测定
正常人每日粪脂平均排泄量小于6g/日，如果小于25g/日为轻度吸收不良；25g/日～30g/日为中度吸收不良，有乳糜泻；大于或等于40g/日为严重脂肪泻，有脂肪分解障碍。
2.平衡试验标准餐法测定
每日含脂量50g～80g的标准试餐5天，留粪便测定3天，粪脂量超过6g～7g/日或吸收率低于90%为阳性。
3.D-木糖吸收试验
可反映小肠黏膜表面积和黏膜通透性的状况。清晨空腹服木糖25g，并喝足量的水，收集5小时的尿及口服木糖1小时的静脉血，测定木糖含量。尿中木糖含量正常值为4.7g～7.5g。3.0g～4.5g为可疑异常，3.0g肯定异常。口服后1小时血中木糖为0.3g/L，小于0.5g/L为异常。该试验为检查小肠黏膜功能不全的最好的非损伤性试验，敏感度及特异度均达到90%以上。