肩关节功能丧失
（一）肩关节功能丧失概述
肩关节功能丧失是指因交通事故造成肩关节正常结构破坏导致关节的运动功能丧失，肩关节的活动低于正常值。主要是由肱骨上端骨骺分离、肱骨近端骨折、肩胛骨骨折等并发关节僵直、肱骨头缺血坏死、骨化肌炎、创伤性脱位及周围软组织损伤后疤痕愈合所致。
（二）肩关节的功能位置
肩关节外展45°～75°，一般为55°，前屈30°。肘关节屈曲90°，上臂外旋15°（如行军礼状）。
（三）技术规范
1.《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）
4.10.7 关节功能障碍：对于骨与关节损伤所致的关节功能障碍，测量关节的被动活动度；对于肌腱、周围神经损伤所致的关节功能障碍，测量关节的主动活动度。具体方法见附录A.1。测量关节活动是基于关节的中立位0°，而不是180°。关节活动度数是关节从0°开始，活动范围的增加。从0度开始伸展过度，为过伸， 用“+”号标记为过伸，用“-”标记为不能伸展到0度。当一侧肢体损伤时，在测量伤侧关节活动度时，应同时测量健侧进行对照。
附录A
A.1 关节活动检测方法见表1
表1 颈部、腰部、四肢关节活动度检测方法
续表
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2.《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）
4.12 外伤性肩袖损伤
4.12.1 影像学检验方法
肩袖损伤是各种原因引起的肩袖水肿、部分撕裂和完全撕裂，其中肩关节撞击综合征是肩关节结构反复撞击形成，属于慢性肩袖损伤。肩袖损伤多见于冈上肌肌腱，其余肌腱单独损伤少见。由于冈上肌肌腱穿过肩峰下和肱骨头上的狭小间隙，所以很容易受到挤压、摩擦而损伤，产生无菌性炎症或肌腱断裂，其余的冈下肌、肩胛下肌及小圆肌也可同时受到损伤，但以冈上肌肌腱的症状比较突出。这些肌腱的损伤及无菌性炎症或冈上肌腱的断裂即为肩袖损伤。
肩袖损伤与多种原因有关，年轻人多在肩关节不稳、内撞击综合征或外伤的基础上发生，而老年人多在退变、缺血以及长期肩峰下撞击综合征的基础上发生。鉴定时需注意区别由于退行性变造成的肩袖损伤。
影像学检查首选MRI，但肩袖损伤诊断的金标准为关节镜检查。
4.12.2 肩袖损伤MRI表现
部分撕裂表现为肌腱信号增高，肌腱连续性部分中断，肩袖变薄、形态不规则，分为关节囊面部分撕裂和滑囊面的部分撕裂；完全撕裂表现为肌腱连续性完全中断，撕裂断端毛糙、退缩或不退缩。部分撕裂和完全撕裂可见患侧肩峰-三角肌下滑囊、关节腔内有T1WI低信号、T2WI高信号等液体信号影。
4.12.3 外伤性肩袖损伤的影像学认定原则
同时符合下列条件者，方可认定为外伤性肩袖损伤。
a）必须有肩关节外伤史（如跌倒时手外展着地）；
b）有相应影像学检查证据，MRI检查存在肩关节周围软组织挫伤或肱骨头骨挫伤有助于支持认定；
c）无明显肩关节退行性改变（存在明显退变的肩关节在遭遇外伤后更易发生肩袖损伤，外伤很可能是肩袖损伤的诱发因素）。
（四）《人体损伤致残程度分级》附录C
附录C.7 肢体关节功能评定
先根据受损关节活动度大小及关节肌群肌力等级直接查表（见表C-4～表C-9）得出受损关节各方位功能丧失值，再将受损关节各方位功能丧失值累计求和后除以该关节活动方位数（如肩关节活动方位为6）即可得出受损关节功能丧失值。
注：（1）表C-4～表C-9仅适用于四肢大关节骨关节损伤后遗关节运动活动度受限合并周围神经损伤后遗相关肌群肌力下降所致关节功能障碍的情形。单纯中枢神经或者周围神经损伤所致关节功能障碍的情形应适用专门性条款。（2）当关节活动受限于某一方位时，其同一轴位的另一方位功能丧失值以100%计。如腕关节掌屈和背屈，轴位相同，但方位不同。当腕关节活动限制在掌屈10度与50度之间，则掌屈以40度计（查表求得功能丧失值为30%），而背屈功能丧失值以100%计。（3）伤侧关节功能丧失值应与对（健）侧进行比较，即同时用查表法分别求出伤侧和对侧关节功能丧失值，并用伤侧关节功能丧失值减去对侧关节功能丧失值，其差值即为伤侧关节功能实际丧失值。（4）由于本方法对于关节功能的评定已经考虑到肌力减退对于关节功能的影响，故在测量关节运动活动度时，应以关节被动活动度为准。
C.7.1 肩关节功能丧失程度评定（见表C-4）
表C-4 肩关节功能丧失程度（%）
续表
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【伤残等级评定要点】
1.有引起肩关节功能丧失的损伤病理基础。要有病历资料证实，包括门诊病历、住院病历、手术记录和影像学检查等。
2.体格检查：肩关节活动度测量必须按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）相关规定进行测量，并且测量值明显小于正常值，两侧关节活动度比较有显著的差异。
3.影像学检查：必须有伤后3个月复查的X线片。通过复查X线片证实骨折的存在，了解骨折愈合情况、肩关节结构是否破坏以及位置的关系。
4.外伤性肩袖损伤必须符合《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）的相关规定。
5.如果骨折行内固定术，往往在伤后6个月不能取出内固定，只要骨折已愈合，并且内固定存在不影响关节运动，在伤后6个月时即可评定伤残等级。否则，不能评定伤残等级。
6.鉴定时机：根据损伤原因确定，锁骨骨折为伤后120日，肩胛骨骨折为伤后180日，肱骨骨折为伤后270日。
【人体损伤致残程度分级】
