【案例5】
一、鉴定意见书
××人民医院司法鉴定所司法鉴定意见书
×人医司鉴所[2017]临鉴字第202号
一、基本情况
委托人：××市××区人民法院
委托鉴定事项：道路交通事故伤残等级及休息期、营养期、护理期评定
受理日期：2017年3月2日
鉴定材料：①委托书1份；②身份证明复印件1份；③事故认定书1份；④病史资料1册（共39页）；⑤影像学片6张
鉴定日期：2017年3月2日
鉴定地点：略
被鉴定人：郑某某，女，48岁，住址（略），居民身份证号（略）
二、检案摘要
1.案情摘要
据介绍：2012年6月4日，被鉴定人郑某某因交通事故受伤。为审理此案，××市××区人民法院特委托本鉴定所，对郑某某之伤残等级及休息期、营养期、护理期进行评定。
2.病史摘要
综合其病史资料，摘录如下：
2012年6月4日，被鉴定人郑某某因车祸受伤住入××市江都人民医院。现病史：患者于一小时前被汽车撞倒，觉头痛，伤口流血，鼻孔流血。左上肢肿痛、畸形，活动受限。无恶心呕吐等。查体：神志清，查体合作。左上肢虎口及桡侧手指痛觉减退，左腕背伸费力、掌指及指间关节伸直受限。X线片示：左肱骨中段粉碎性骨折，左侧肋骨骨折。CT片示：左颞部硬脑膜下血肿及气颅不排除，左颧弓骨折，左蝶骨骨折。入院后，给予抗炎、止血、消肿等治疗。2012年6月9日进行了左肱骨骨折切开复位内固定+植骨术+左桡神经探查术。术中见桡神经损伤，未断裂。术后以夹板固定左上臂，给予抗炎、促进骨愈合、营养神经等治疗。患者病情好转。X线片示左肱骨骨折愈合不满意，以石膏外固定。患者于2012年7月27日出院。
2015年4月16日，患者因左肱骨骨折未愈合，住入南京鼓楼医院（住院号4616367），2015年4月22日进行了“取钢板内固定+骨折复位内固定+取髂骨植骨术”，于2015年5月4日出院。
2017年3月29日，××市第一人民医院肌电图报告：左桡神经（后骨间神经）轻度受损、伸指总肌腱呈神经源性轻度受损。
三、检验过程
1.检验方法
按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）对被鉴定人郑某某进行检验。
2.体格检查
一般情况可，诉左上肢乏力，活动可能，左上臂见线形术后瘢痕，左肩、肘、腕关节活动受限。左肩关节活动度：前屈上举（左70°、右180°），后伸（左20°、右50°），外展上举（左70°、右180°），内收（左15°、右40°），贴臂位内旋（左35°、右70°），水平位外旋（左20°、右50°）。左肘关节活动度：屈曲（左105°、右140°），伸展（左0°、右0°）。左腕关节活动度：背伸（左15°、右60°），掌屈（左60°、右60°），尺偏（左25°、右40°），桡偏（左15°、右30°）。左上肢浅感觉减退。
3.阅片所见
××市江都人民医院2012年6月4日X线片（片号8257464）示：左肱骨中段粉碎性骨折，左侧部分肋骨骨折。
××市江都人民医院2012年6月4日CT片（片号6216941）示：左颞部硬膜下血肿及气颅不排除，左颧弓骨折，左蝶骨骨折，头皮血肿。
××市江都人民医院2012年9月8日X线片（片号8277570）示：左肱骨中段骨折内固定术后，断端稍错位，见植入骨影，骨折线清晰，内固定器在位。
××市江都人民医院2014年9月16日X线片（片号8431754）示：左肱骨骨折内固定术后，断端稍错位、成角，局部骨质密度增高，骨折线可见，内固定器在位。
南京市鼓楼医院2016年4月19日X线片（片号DX1630859）示：左肱骨中段骨折内固定术后，断端位置良好，可见骨痂影，内固定器在位。
四、分析说明
根据委托人提供的现有材料，包括病史及影像学资料，结合本所鉴定人检验所见，综合分析如下：
被鉴定人郑某某因车祸致头部肿痛、左上肢肿痛伴活动受限，经临床体检及影像学检查证实：左颞部硬脑膜下血肿，左颧弓骨折，左蝶骨骨折，头皮血肿；左肱骨中段粉碎性骨折伴桡神经损伤，左侧部分肋骨骨折。临床进行了左肱骨骨折切开复位内固定术+植骨术+左桡神经探查术，左上臂夹板外固定术，及抗炎、促进骨愈合、营养神经等治疗。因经过近三年时间左肱骨骨折未愈合，再次进行了“取钢板内固定+骨折复位内固定+取髂骨植骨术”，病情已愈合。现左肱骨内固定器未取出。目前检查，被鉴定人一般情况可，诉左上肢乏力，活动可能，左上臂见线形术后瘢痕，左肩、肘、腕关节活动受限。经测量计算，其左肩、肘、腕关节活动度分别丧失约59.1%、25.0%、40.6%，分别乘以肩、肘、腕关节占上肢功能权重比0.7、0.12、0.18。则其左上肢功能丧失约51.7%。参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/T 18667—2002）第4.8.10 f）之规定，上述损伤构成八级伤残。根据《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准》中有关规定，结合其骨折延迟愈合之实际情况，建议休息期为720日、营养期为120日、护理期为120日。对于颅脑损伤，因缺乏资料而未予评定。
五、鉴定意见
被鉴定人郑某某因交通事故致左股骨粉碎性骨折（延迟愈合）伴桡神经损伤，遗留左上肢功能丧失50%以上，构成八级伤残。建议伤后休息期为720日，营养期为120日，护理期为120日。
司法鉴定人：×××
司法鉴定人：×××
授权签字人：×××
二○一七年五月五日
二、鉴定意见的异议
《××人民医院司法鉴定所司法鉴定意见书》（×人医司鉴所[2017]临鉴字第202号）以下简称为“医院鉴定”。
（一）“医院鉴定”违反了《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）的相关规定
1.“医院鉴定”有关郑某某肩关节活动度的检查方法违反技术规范的规定
（1）“医院鉴定”的体格检查有关郑某某左肩关节活动度记载如下：
前屈上举：左70°，右180°；后伸：左20°，右50°；外展上举：左70°，右180°；内收：左15°，右40°；贴臂位内旋：左35°，右70°；水平位外旋：左20°，右50°。
（2）“医院鉴定”违反技术规范的表现
1）“水平位外旋”的检查方法错误
如“医院鉴定”检查的郑某某左肩关节外展上举70°属实，则按照技术规范检查方法的要求无法进行“水平位外旋”检查。因为水平位外旋检查需要肩关节外展上举达到90°。
《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）规定的肩关节水平位外旋检查图和方法如下：
2）测量的右肩关节前屈上举和后伸活动度均超过正常值，说明检查方法存在不规范
2.“医院鉴定”没有按照技术规范的要求检查郑某某是否有左桡神经损伤的临床表现
（1）《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）有关桡神经损伤检查的规定
4.10.4.3 桡神经损伤：桡神经在肱骨中、下1/3交界处紧贴肱骨，易受损伤，该处损伤时，检查手背桡侧和桡侧3个半手指背侧近侧指间关节近端的感觉功能，检查是否存在伸腕、伸指和前臂旋后功能障碍，注意是否存在手背虎口区麻木及垂腕畸形。前臂近端损伤时，常仅损伤桡神经深支，仍检查上述项目，但伸腕功能基本正常。
（2）“医院鉴定”违反技术规范的表现
1）“医院鉴定”仅检查郑某某左侧伸腕功能，没有检查左侧伸指和前臂旋后功能。
2）“医院鉴定”未检查郑某某左桡神经所致特殊区域的手感觉障碍。
3.“医院鉴定”对郑某某左上肢感觉功能检查违法技术规范的规定
（1）“医院鉴定”对郑某某左上肢感觉功能检查记载如下：
左上肢浅感觉减退。
（2）《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）有关浅感觉检查的规定
4.3.3 感觉功能检查
4.3.3.1 浅感觉：用别针或针尖均匀地轻刺被鉴定人皮肤，检查痛觉；用棉签轻触被鉴定人的皮肤或黏膜，检查触觉；用盛有热水（40℃-50℃）或冷水（5℃-10℃）的玻璃试管接触被鉴定人皮肤，检查温度觉。检查时应注意交替进行，双侧比较。
（3）“医院鉴定”违反技术规范的表现
1）浅感觉分为痛觉、触觉和温度觉，应当分别检查。“医院鉴定”的感觉检查没有技术规范的方法进行检查。
2）“医院鉴定”没有详细地记载感觉障碍的范围。郑某某的病历记载为左桡神经损伤，桡神经损伤的感觉障碍有特殊的表现，并不是整个左上肢有感觉障碍。桡神经损伤的感觉障碍区域详见《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）第25、26页。
（二）“医院鉴定”有关郑某某的伤残程度鉴定意见违反了医学原理
1.“医院鉴定”认定郑某某左肩关节和左肘关节功能丧失违反医学原理
关节功能障碍有两方面的原因。一是关节损伤，包括构成关节的骨骼骨折、关节脱位和关节周围的软组织损伤等；二是支配关节运动的神经损伤。
郑某某为左肱骨中段粉碎性骨折，没有伤及左肩关节和肘关节，手术内固定治疗也没有波及左肩关节和肘关节。因此，“医院鉴定”检查的郑某某左肩关节和肘关节活动度部分丧失不能归咎于交通事故所致。
郑某某左肩关节和肘关节活动度部分丧失的原因其中有上述的“医院鉴定”的体格检查违反技术规范致使检查关节活动度不准确，也有可能郑某某检查不配合致使检查关节活动度不准确。
2.“医院鉴定”认定郑某某左腕关节功能丧失违反医学原理
郑某某提供的肌电图检查提示左桡神经损伤，但“医院鉴定”没有按照桡神经损伤检查的要求进行体格检查。因此，“医院鉴定”不能认定郑某某存在左桡神经损伤的后遗症。
即使郑某某桡神经损伤属实，但“医院鉴定”检查郑某某左腕关节功能丧失的情况也不完全符合桡神经损伤后遗症的表现。
桡神经损伤可表现腕下垂或腕背伸无力。因此，“医院鉴定”检查提示郑某某左腕关节背伸功能部分丧失符合桡神经损伤的表现。
桡神经损伤不影响腕关节桡偏和尺偏。因此，“医院鉴定”检查提示郑某某左腕关节桡偏和尺偏功能部分丧失不符合桡神经损伤的表现。
综上，“医院鉴定”在对郑某某体格检查的检查方面违反了技术规范的规定，并且将其所检查的左上肢关节活动度部分丧失完全归咎于交通事故违反了医学原理。