【案例3】
一、鉴定意见书
安徽××司法鉴定所鉴定意见书
皖×法鉴字[2017]第0278号
一、基本情况
委托单位：××律师事务所
委托鉴定事项：对被鉴定人孝芳的伤残程度、“三期”期限进行法医学鉴定
受理日期：2017年2月20日
鉴定材料：1.鉴定委托书1份；2.芜湖市第五人民医院出院记录1份；3.X片2张、CT片1张
鉴定日期：2017年2月20日
鉴定地点：××司法鉴定所内
在场人员：鉴定人、被鉴定人及其家属
被鉴定人：李某，女，1993年8月20日生，住址（略），居民身份证号（略）
二、检案摘要
（一）案情摘要
据介绍：2016年9月28日，被鉴定人李某在一起交通事故中受伤，现前期治疗基本终结，为解决相关事宜，委托本所对其伤残程度、“三期”期限进行法医学鉴定。
（二）书证摘要
××市第五人民医院出院记录（住院日期：2016年9月28日至2016年12月16日，住院号：0115135）摘录：
入、出院诊断：1.右髋臼粉碎性骨折，2.右髂骨粉碎性骨折，3.右大腿软组织撕脱伤，4.脑震荡，5.头面部软组织挫裂伤。
入院时情况：患者“车祸致右髋部疼痛及右大腿疼痛流血2小时”入院。查体：脊柱居中，未见明显侧位后凸畸形。骨盆挤压分离痛阳性，右髋部压痛强阳性。右大腿外侧可见两处开放性伤口，各约16cm、12cm，创缘不规则。其中一处为三角形逆行皮瓣，伴皮下潜行分离。污染重，右下肢末梢血运感觉正常。头面部及上唇可见散在皮肤裂伤多处，少许渗血。辅助检查：摄片提示：右侧髋臼粉碎性骨折，右髂骨粉碎性骨折。头颅未见明显异常，右膝及右股骨未见明显异常。
住院经过：入院，予以急诊完善相关检查，急诊在全麻下行右大腿软组织撕脱伤清创+皮瓣原位回植术+头面部软组织挫裂伤清创术。术中术后予以输血、抗炎、补液、促骨愈合等对症处理，于2016年10月9日在全麻下行右骨盆粉碎性骨折切开复位内固定术。术中予以输血，术后予以抗炎，止血，补液，预防应激性溃疡等对症处理。
出院时情况：患者现生命体征平稳，一般情况可。未诉特殊不适诉，查体：神清，精神可，右髋部切口1／甲愈合，右大腿屣颜面伤口Ⅱ/甲愈合。右髋部无肿胀，髋关节活动可。
三、检验过程
1.检验方法
按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）对被鉴定人李某进行检验。
2.适用鉴定标准
依照GB/T 18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准。
3.体格检查
2017年2月20日被鉴定人李某来本所进行检查，跛行入检查室。自诉：右髋都疼痛，不能久坐、久站，右下肢感觉麻木，阴雨天不适感加重。检见：神清，对答切题，查体合作，右眉弓偏内侧可见一1.5cm线条状瘢痕，右上睑可见一1.5cm线条状瘢痕，右面颊可见一2cm线条状瘢痕；骨盆挤压征（+），右臀部、腹股沟及右大腿上段可见多条术后瘢痕，局部压痛（+），右髋关节活动严重受限；余（-）。
4.辅助检查
2016年10月8日芜湖市第五人民医院CT片（片号：1008009-0001）示：右髂骨粉碎性骨折，右髋臼粉碎性骨折，右侧耻骨上下支骨折伴断端错位明显。
2016年12月16日芜湖市第五人民医院X片（片号：161216-19）示：右髂骨、髋臼、耻骨上下支粉碎性骨折内固定术后改变。
2017年2月17日芜湖市第五人民医院X片（片号：170217-26）：髂骨、髋臼粉碎性骨折行内固定术后改变，髋臼、右侧耻骨上下支骨折畸形愈合，骨盆环倾斜，右侧闭孔变窄，双侧闭孔不对称，右侧髂骨翼仍可见骨折线。
四、分析说明
根据医院病历记载及法医活体检验，结合案情，分析认为：
1.被鉴定人李某临床诊断右髋臼粉碎性骨折、右髂骨粉碎性骨折、右大腿软组织撕脱伤、脑震荡、头面部软组织挫裂伤，伤后经医院积极手术（右大腿软组织撕脱伤清创+皮瓣原位回植术+头面部软组织挫裂伤清创术），以及输血、抗炎、补液、促骨愈合等对症综合治疗后，目前伤情基本稳定。阅X片示：右髂骨粉碎性骨折，右髋臼粉碎性骨折，右侧耻骨上下支骨折伴断端错位明显；髂骨、髋臼、耻骨上下支属骨盆结构构成部分，复查X片示：右髂骨、髋臼粉碎性骨折行内固定术后改变，髋臼、右侧耻骨上下支骨折畸形愈合，骨盆环倾斜，右侧闭孔变窄，双侧闭孔不对称，右侧髂骨翼仍可见骨折线，属骨盆严重畸形愈合，被鉴定人李某现为23周岁的育龄女性，此次骨盆多发骨折严重畸形愈合影响骨产道，致产道破坏，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.7.7 b）之规定，伤残等级评定为七级，其头面部软组织挫裂伤，经恢复，目前面部仍遗有面部线条状瘢痕累计长5cm，不足10cm，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》相关条款规定，尚不构成伤残等级。
2.被鉴定人李某右髋臼粉碎性骨折、右侧耻骨上下支、右髂骨粉碎性骨折，行手术治疗，经过4个多月的恢复期，目前仍可见骨折线，需加强营养、护理，根据（GA/T 1193—2014）《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》9.5.2、附录A.2、A.8之规定，结合其目前伤情，自受伤之日起酌情给予其休息期180日，护理期120日，营养期150日；二次手术拆除内固定物时，酌情给予其休息期30日，护理期15日，营养期15日，建议参考采纳。
五、鉴定意见
1.被鉴定人李某右髋臼粉碎性骨折、耻骨上下支、右髂骨粉碎性骨折，行手术治疗，现遗有骨盆严重畸形愈合，致产道破坏，伤残等级评定为七级。
2.结合其目前伤情，自受伤之日起酌情给予其休息期180日，护理期120日，营养期150日；二次手术拆除内固定物时，酌情给予其休息期30日，护理期15日，营养期15日，建议参考采纳。
司法鉴定人：×××
司法鉴定人：×××
二○一七年六月十七日
二、鉴定意见的异议
《安徽××司法鉴定所鉴定意见书》（皖×法鉴字[2017]第0278号）以下简称为“安徽鉴定”。根据2017年8月23日在安徽××司法鉴定所对李某伤残程度鉴定意见进行听证的情况，对李某伤残程度鉴定意见提出异议如下：
（一）“安徽鉴定”违反了《司法鉴定程序通则》第二十三条第二项的规定
1.《司法鉴定程序通则》第二十三条的规定
“司法鉴定人进行鉴定，应当依下列顺序遵守和采用该专业领域的技术标准、技术规范和技术方法：
（一）国家标准；
（二）行业标准和技术规范；
（三）该专业领域多数专家认可的技术方法。”
2.“安徽鉴定”违反《司法鉴定程序通则》第二十三条第二项的表现
“安徽鉴定”的鉴定意见是依据李某骨盆骨折严重畸形愈合致使产道破坏鉴定为七级伤残。应按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）的相关规定确定李某骨盆骨折畸形愈合程度是否影响骨产道。“安徽鉴定”应当在鉴定意见书中应注明是按照该技术规范进行阅片和确定李某骨盆骨折畸形愈合的程度。然而，“安徽鉴定”在鉴定意见书中没有引用该技术规范，更没有按照该技术规范进行鉴定。因此，“安徽鉴定”违反了《司法鉴定程序通则》第二十三条第二项的规定。
3.鉴定人陈述在鉴定意见书中不需要引用上述技术规范是错误的
鉴定人陈述“安徽鉴定”已引用《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011），该技术规范已包含《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）。这种说法是错误的。前者技术规范适用于被鉴定人作体格检查，如关节活动度、疤痕的部位和长度等；后者技术规范适用于部分有争议的依据影像学检查，如本案李某骨盆畸形愈合、腰椎骨折等。
在伤残程度鉴定案件中，每一件鉴定案件必须对被鉴定人进行体格检查。因此，每一份伤残鉴定意见书中均有《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）。而《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）、《男子性功能障碍法医学鉴定规范》（SF/Z JD0103002—2010 ）、《视觉功能障碍法医鉴定指南》（SF/Z JD0103004—2011）、《听力障碍法医学鉴定规范》（SF/Z JD0103001—2010）、《周围神经损伤鉴定实施规范》（SF/Z JD0103005—2014）等视具体情况适用，如本案李某伤残鉴定涉及骨盆畸形愈合程度的判断就必须适用《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）。因此，本案李某伤残鉴定就必须适用《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）和《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）。
（二）“安徽鉴定”违反了《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）的相关规定
1.“安徽鉴定”在鉴定时没有对李某骨盆进行影像学复查违反了技术规范的规定
（1）《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）3.6.1的规定
鉴定人认为存在如下情形的（不仅限于），可以要求重新或者补充进行影像学检验。
重新或者补充进行影像学检验情形有：
a）有必要进行影像学同一认定的；
b）需观察近期影像学改变，进行随访检验，或者判断是否符合医疗终结标准的；
c）送鉴影像学检验资料不能完全满足鉴定要求，需采用其他影像学检验技术或方法的。
（2）鉴定人的陈述
鉴定人对没有要李某复查骨盆影像学片的陈述有两点：一是如要求李某作骨盆影像学复查，违反诊疗规范，要受到卫生行政部门的处罚；二是没有必要要求李某复查骨盆影像学片。
（3）安徽鉴定违反技术规范的表现
1）鉴定人的陈述没有任何根据。司法鉴定机构由司法行政部门管理，卫生行政部门无权对司法鉴定机构作出处罚。李某提供的影像学片不能全面地反映其骨盆畸形愈合的程度，应当按照鉴定的要求让李某复查骨盆影像学片。
2）骨盆类似漏斗状，入口处较大，出口较小，是立体状。如准确地观察和测量骨盆畸形是否造成骨产道破坏，应作三维螺旋CT检查。因此，按照技术规定有必要对李某作骨盆影像学检查。
2.安徽鉴定认定李某骨盆骨折严重畸形愈合致使产道破坏违反技术规范的规定
（1）《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）4.10.4的规定
“骨盆严重畸形愈合影响骨产道的影像学判定标准
判定标准为：
a）骨产道破坏常见于骨盆多处骨折，尤其骨盆环多处骨折；
b）骨盆环正常结构破坏，形状明显不规则，前后径或左右径等显著短缩；
c）骨盆环内缘不光滑，有骨痂向小骨盆腔内突出生长，影响胎头入盆；
d）尾骨、坐骨、耻骨下支等骨折畸形愈合，骨痂向骨盆出口突出生长致女性骨产道出口狭窄。”
（2）在安徽鉴定中辅助检查的阅片记载不符合上述技术规范的规定
1）辅助检查的阅片记载（手术后的X线片）
2016年12月16日芜湖市第五人民医院X片（片号：161216-19）示：右髂骨、髋臼、耻骨上下支粉碎性骨折内固定术后改变。
2017年2月17日芜湖市第五人民医院X片（片号：170217-26）示：右髂骨、髋臼、耻骨上下支粉碎性骨折内固定术后改变，髋臼、右侧耻骨上下支骨折畸形愈合，骨盆环倾斜，右侧闭孔变窄，双侧闭孔不对称，右侧髂骨翼仍可见骨折线。
2）辅助检查的阅片记载不符合“骨盆严重畸形愈合影响骨产道的影像学判定标准”，反而符合“骨盆畸形愈合影像学判定标准”。
①《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）4.10.2的规定
“骨盆畸形愈合影像学判定标准
符合下列条件之一的，可视为骨盆畸形愈合：
a）两侧闭孔形态不对称；
b）耻骨联合分离（包括内固定术后）；
c）骶髂关节分离（包括内固定术后）；
d）髋臼骨折术后；
e）其他各种类型骨折后的骨盆环明显偏斜或形态破坏，双侧坐骨结节、髂嵴或者髋臼不等高，并排除体位因素所致。”
②阅片记载仅符合“骨盆畸形愈合”
a）“髋臼内固定术后改变”符合“骨盆畸形愈合”的d）项；
b）“髋臼、右侧耻骨上下支骨折畸形愈合，骨盆环倾斜”符合“骨盆畸形愈合”的e）项；
c）“右侧闭孔变窄，双侧闭孔不对称”符合“骨盆畸形愈合”的a）项。
其他阅片记载不属于“骨盆畸形愈合”认定的条件。“右髂骨、耻骨上下支粉碎性骨折内固定术后改变”仅说明手术治疗的方法；“右侧髂骨翼仍可见骨折线”说明骨折尚未愈合。
3.鉴定人在听证会上对鉴定意见说明不符合技术规范的规定，也没有事实根据。
（1）鉴定人认为阅片记载中有骨盆“畸形愈合”就是鉴定李某为七级伤残的依据不符合技术规范的规定
《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）将骨盆骨折畸形愈合分为“骨盆畸形愈合”“骨盆严重畸形愈合”和“骨盆严重畸形愈合影响骨产道”，按照伤残评定标准分别为十级伤残、九级伤残和七级伤残。因此，阅片记载的骨盆“畸形愈合”无法确定伤残等级，鉴定人的说法是错误的，并违反了技术规范的规定。
（2）鉴定人说李某骨盆畸形愈合处向内突出达到1cm就影响骨产道没有事实根据
骨盆的X线片是将立体的骨盆拍摄成平面图像，无法从X线片上准确地测量骨盆前后和左右的长度。因此，鉴定人说李某骨盆畸形愈合处向内突出达到1cm就影响骨产道没有事实根据。
（三）李某骨盆骨折畸形愈合不影响骨产道
李某骨盆多处骨折，包括右髂骨骨折、右髋臼骨折和右侧耻骨上下支骨折，其中可能影响骨产道的仅为右侧耻骨上下支骨折。因李某伤后行手术内固定术治疗，对CT检查提示“右侧耻骨上下支骨折伴断端错位明显”的骨折部位进行复位和内固定。从李某术后的X线片上看，李某右侧耻骨上下支骨折已愈合，形态上有畸形，如安徽鉴定的阅片记载，但没有达到技术规范规定的“骨盆严重畸形愈合影响骨产道的影像学判定标准”。
如要查明李某骨盆骨折畸形愈合对骨产道影响的程度，应对李某作三维螺旋CT检查。这样李某整个骨产道的形态一目了然，也不会对李某骨盆骨折畸形愈合是否影响骨产道产生争议。
（四）李某伤残程度的鉴定意见具备重新鉴定的法定条件
1.安徽鉴定存在鉴定程序严重违法和鉴定意见明显依据不足
安徽鉴定没有按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）进行鉴定，违反《司法鉴定程序通则》第二十三条第二项的规定，属于鉴定程序严重违法。
安徽鉴定的阅片记载不符合技术规范规定的“骨盆严重畸形愈合影响骨产道”，并且客观上也不能从李某的X线片上能够得出李某的“骨盆严重畸形愈合影响骨产道”。因此，安徽鉴定的鉴定意见明显依据不足。
2.李某伤残程度的鉴定意见具备重新鉴定的法定条件
基于安徽鉴定存在鉴定程序严重违法和鉴定意见明显依据不足。按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条和第二十八条的规定，李某伤残程度的鉴定意见具备重新鉴定的法定条件。
综上，安徽鉴定存在鉴定程序严重违法和鉴定意见明显依据不足，李某伤残程度的鉴定意见具备重新鉴定的法定条件。恳请人民法院采信重新鉴定的申请，维护司法公平正义。