【案例9】
一、鉴定意见书
××市××中西医结合医院司法鉴定所司法鉴定意见书
×中西医司[2017]临鉴字第2139号
一、基本情况
委托人：××市××区人民法院
委托鉴定事项：对董某某因交通事故受伤的伤残等级及误工期、护理期、营养期进行法医学鉴定
受理日期：2017年9月26日
鉴定材料：①××市××区人民法院司法鉴定委托书一份；②无锡市第二人民医院部分病历资料；③无锡市第二人民医院影像片3张
鉴定日期：2017年10月13日
鉴定地点：××市××中西医结合医院司法鉴定所法医室
在场人员：被鉴定人代理人
被鉴定人：董某某，男，63岁，住址（略），居民身份证号（略）
二、基本案情
据××市××区人民法院司法鉴定委托书记载：2015年9月12日，董某某因交通事故致伤。现委托对其受伤的伤残等级及误工期、护理期、营养期进行法医学鉴定。
三、资料摘要
1.××市第二人民医院2015年9月12日～2015年10月8日住院病历（住院号：20151547708）
入院情况：董某某，男，56岁。因“右小腿外伤后疼痛，活动障碍半小时”入院。查体：右肘局部皮肤挫伤，右小腿内侧局部皮肤裂伤，已缝合，右小腿下段肿胀，成角畸形，可及明显骨擦感及骨擦音，有反常活动，右足足背动脉搏动良好。X线：右胫腓骨下段骨折。
住院经过：患者术前骨骼牵引制动，同时行酒精湿敷感染创面，使用抗生素治疗皮肤感染。于2015年9月29日行骨折闭合复位内固定，手术顺利。
出院诊断：右胫腓骨下段开放性骨折，右肘皮肤挫伤，高血压病。
2.××市第二人民医院2017年4月20日～2017年4月29日住院病历（住院号：2017233086）
入院情况：董某某，男，57岁。因“右胫腓骨下段开放性骨折术后18月要求取内固定”入院。现患者在门诊摄片复查示右胫腓骨下段骨折术后骨愈合，要求取内固定。收住入院，右小腿陈旧性瘢痕，局部无皮疹，无破溃，无压痛，无叩击痛。
住院经过：入院后予完善各项检查，于2017年4月24日行右胫骨内固定取出，手术顺利。
出院诊断：右胫腓骨开放性骨折术后。
四、鉴定过程
按照《法医临床检验规范》（SF/Z JDO103003—2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）及作业指导书进行法医学检验及阅片：
1.法医学检验
被鉴定人董某某，男性成人，神志清，精神可，拄拐入本所法医室，对答切题，检验合作。自诉：伤后右腿肿胀疼痛，右踝关节僵硬。右小腿下段前侧可见两条瘢痕，分别长5cm、6cm，右小腿至踝关节稍肿胀，右小腿下段压痛，右踝关节活动稍受限，下蹲受限，日常活动能力轻度受限，双下肢长度未见明显差异，右下肢肌肉较左侧稍有萎缩。
2.阅片
××市第二人民医院2015年9月12日X线（1150912101）示：右胫腓骨下段粉碎性骨折，可见碎骨片。
××市第二人民医院2017年4月17日X线（11704173）示：右胫腓骨下段陈旧性骨折，内固定在位，断端对位对线可，可见骨质缺损。
××市第二人民医院2017年6月9日X线（1170609146）示：右胫腓骨下段陈旧性骨折，内固定取出术后改变，断端骨质不均，可见一空洞。
××市第二人民医院2017年10月13日（1171013066，补充材料）示：右胫腓骨下段陈旧性骨折，断端骨质愈合，骨质不均匀，骨质疏松改变，可见一空洞。
五、分析说明
经对现有文证资料审查，并结合本所检验及阅片所见，综合分析：
1.被鉴定人董某某于2015年9月12日因交通事故致伤，外伤史明确，医院诊断为“右胫腓骨下段开放性骨折，右肘皮肤挫伤，高血压病”，予“骨折闭合复位内固定”治疗。现内固定已取出，治疗情况相对稳定。
目前本所检验右下肢遗留瘢痕，右小腿至踝关节稍肿胀，右小腿下段压痛，右踝关节活动稍受限，下蹲受限，日常活动能力轻度受限，双下肢长度未见明显差异，右下肢肌肉较左侧稍有萎缩。阅片见右胫腓骨下段粉碎性骨折，可见碎骨片；阅复查片见腓骨下段陈旧性骨折，断端骨质愈合，骨质不均匀，骨质疏松改变，可见一空洞。
其右下肢损伤的伤残等级比照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/T 18667—2002）4.10.10 i）及附录A.10之条款，综合评定为十级。
2.被鉴定人董某某因交通事故致伤，依据中华人民共和国公共安全行业标准《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T 1193—2014）10.2.14及附录A之相关条款，结合损伤及临床治疗经过，被鉴定人董某某的误工期评定为180日，护理期评定为90日，营养期评定为90日。
六、鉴定意见
1.被鉴定人董某某右下肢损伤的伤残等级综合评定为十级。
2.被鉴定人董某某的误工期评定为180日，护理期评定为90日，营养期评定为90日。
司法鉴定人：×××
司法鉴定人：×××
授权签字人：×××
二○一七年十月十八日
二、鉴定意见的异议
《××市××中西医结合医院司法鉴定所司法鉴定意见书》（×中西医司[2017]临鉴字第2139号）以下简称为“中西医鉴定”。根据2017年12月18日上午在庭审中鉴定人和专家辅助人对鉴定意见质证的情况，对鉴定意见提出异议如下：
（一）“中西医鉴定”的鉴定检查违反技术规范
1.关节活动度检查违反技术规范
（1）技术规范的规定
《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）有关“关节功能障碍”检查的规定如下：
4.10.7 关节功障碍：对于骨与关节损伤所致的关节功能障碍，测量关节的被动活动度；对于肌腱、周围神经损伤所致的关节功能障碍，测量关节的主动活动度。具体方法见附录A.1。
（2）“中西医鉴定”的法医学检验及鉴定人李某某的说明
1）法医学检验
右小腿下段前侧可见两条瘢痕，分别长5cm、6cm，右小腿至踝关节稍肿胀，右小腿下段压痛，右踝关节活动稍受限，下蹲受限，日常活动能力轻度受限，双下肢长度未见明显差异，右下肢肌肉较左侧稍有萎缩。
2）鉴定人的说明
鉴定人李某某讲没有记载测量董某某双侧踝关节的活动度，鉴定检查时也没有拍照。
（3）“中西医鉴定”违反技术规范的表现
根据技术规范的要求，关节活动度的检查应当按照上面的图示方法和文字说明进行检查。“中西医鉴定”既没有董某某双侧踝关节的测量度数，又没有检查照片。怎么能够证明“中西医鉴定”按照技术规范的规定检查董某某双侧踝关节的活动度。
在鉴定意见书中“法医学检验”的内容应当将检查的数据作客观的记载，“分析说明”是对“法医学检验”的检查数据进行分析，并作出鉴定意见。而“中西医鉴定”在“法医学检验”中没有董某某右踝关节活动度的数据，而将应在“分析说明”中说明的问题“董某某右踝关节活动是否受限”的意见写在“法医学检验”中。
“中西医鉴定”没有董某某的双侧踝关节活动度的数据，依据什么认定董某某“右踝关节活动稍受限”呢？
2.日常活动能力检查违法技术规范
（1）技术规范的规定
《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）有关“日常生活能力”检查的规定如下：
4.3.8.7 日常活动能力评定：日常活动能力包括进食，翻身，大、小便，穿衣、洗漱，自主行动五项。生活完全不能自理，上述五项均需护理（完全护理依赖）；生活大部不能自理，上述五项中三项以上需要护理（大部分护理依赖）；部分生活不能自理，上述五项中一项以上需要护理（部分护理依赖）。
（2）中西医鉴定的法医学检验及鉴定人李某某的说明
1）法医学检验
右小腿下段前侧可见两条瘢痕，分别长5cm、6cm，右小腿至踝关节稍肿胀，右小腿下段压痛，右踝关节活动稍受限，下蹲受限，日常活动能力轻度受限，双下肢长度未见明显差异，右下肢肌肉较左侧稍有萎缩。
2）鉴定人的说明
鉴定人李某某不知道“日常活动能力”有评定标准，鉴定也没有按照“日常活动能力”评定标准进行鉴定。经专家辅助人提示，鉴定人李某某讲“日常活动能力”评定标准是鉴定护理依赖程度的，而不是鉴定伤残等级的。
（3）“中西医鉴定”违反技术规范的表现
“日常活动能力”评定标准是临床康复医学方面的一个检查标准。法医学鉴定是借用该标准。在进行伤残程度鉴定时可以使用该标准，护理依赖程度鉴定也可使用该标准。
技术规范规定的日常活动能力包括进食，翻身，大、小便，穿衣、洗漱，自主行动五项。应当按照这五个项目确定董某某是否存在“日常活动能力轻度受限”，而不是像鉴定人李某某随意对“日常活动能力”进行解释。
临床上的“日常活动能力”评定标准有一套较为详细的检查评分方法，比技术规范的规定更为复杂。
鉴定人李某某不懂“日常活动能力”评定标准，在鉴定中没有按照技术规范要求进行鉴定也就不足为怪。
（二）“中西医鉴定”违反了《司法鉴定程序通则》第二十三条第二项的规定
1.《司法鉴定程序通则》第二十三条的规定
“司法鉴定人进行鉴定，应当依下列顺序遵守和采用该专业领域的技术标准、技术规范和技术方法：
（一）国家标准；
（二）行业标准和技术规范；
（三）该专业领域多数专家认可的技术方法。”
2.“中西医鉴定”违反《司法鉴定程序通则》第二十三条第二项的表现
在“中西医鉴定”的鉴定过程中写明按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）进行检查，然而对董某某右踝关节活动度的检查却违反了《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）的规定。
《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）是司法部制定的技术规范。在鉴定过程中，鉴定机构应当严格遵守该技术规范。“中西医鉴定”名义上是按照技术规范进行鉴定，实质上却违反技术规范的规定。因此，“中西医鉴定”违反了《司法鉴定程序通则》第二十三条第二项的规定。
（三）“中西医鉴定”违反《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/T 18667—2002）附则5.1的规定
1.《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/T 18667—2002）附则
5.1遇有本标准以外的伤残程度者，可根据伤残的实际情况，比照本标准中最相似等级的伤残内容和附录A的规定，确定其相当的伤残等级。
2.“中西医鉴定”违反《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/T 18667—2002）附则5.1的表现
（1）鉴定人李某某讲董某某“下蹲受限”，并在鉴定检查中有记载。如董某某“下蹲受限”属实，造成“下蹲受限”的原因是下肢三大关节（髋关节、膝关节、踝关节）活动受限，实质上就是下肢关节活动度丧失，仍应按照鉴定标准规定的“下肢丧失功能”评定伤残等级，不属于附则5.1所规定“本标准以外的伤残程度者”。
（2）鉴定人李某某讲董某某右小腿骨折仍有孔洞。如鉴定人李某某所讲情况属实，则董某某右小腿骨折仍然没有完全愈合，说明“中西医鉴定”在鉴定时机方面违反鉴定标准总则的规定。
（3）鉴定人李某某讲董某某下肢骨折影响负重功能。如果下肢骨折未完全愈合，必然影响下肢负重功能。如骨折完全愈合，则不会因行走、挑担等造成再次骨折。不知鉴定人李某某所讲“影响负重功能”是什么原因所致，完全是鉴定人李某某杜撰的。
（四）董某某伤残程度的鉴定意见具备重新鉴定的法定条件
1.“中西医鉴定”存在鉴定程序严重违法，并且违反鉴定标准的规定
“中西医鉴定”没有按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）进行鉴定，违反《司法鉴定程序通则》第二十三条第二项的规定，属于鉴定程序严重违法。
鉴定人李某某陈述董某某右踝关节丧失功能不构成十级伤残。因此，“中西医鉴定”违规使用《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/T 18667—2002）附则5.1。
2.董某某伤残程度的鉴定意见具备重新鉴定的法定条件
基于“中西医鉴定”存在鉴定程序严重违法和违反《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/T 18667—2002）附则5.1的规定。按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，董某某伤残程度的鉴定意见具备重新鉴定的法定条件。
综上，“中西医鉴定”存在鉴定程序严重违法和违反《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/T 18667—2002）附则5.1的规定，董某某伤残程度的鉴定意见具备重新鉴定的法定条件。恳请人民法院采信重新鉴定的申请，维护司法公平正义。