三、肾功能损害
（一）肾功能损害概述
肾功能损害是指交通事故造成肾脏损伤（肾脏结构或功能异常），并且遗留肾脏排泄功能障碍。肾脏损伤可以直接造成肾功能损害；或有其他因素造成肾脏功能损害的损伤，如长时间外伤性失血性休克、输尿管损伤造成严重狭窄、闭锁或缺损等。
目前，对肾功能损害的评价没有统一认识，从伤残程度评定角度出发，本标准规定的肾功能障碍主要以排泄功能作为评定依据。
肾功能损害与肾衰竭是两个不同的概念，但两者之间有一定的联系，两侧肾脏功能障碍必然会出现肾衰竭。
（二）《人体损伤致残程度分级》附录B
B.28 肾功能损害分期
肾功能损害是指：①肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无肾小球滤过率（GFR）下降，临床上表现为病理学检查异常或者肾损伤（包括血、尿成分异常或影像学检查异常）；②GFR<60mL/（min·1.73m2）达3个月，有或无肾脏损伤证据。
慢性肾脏病（CKD）肾功能损害分期见表B-3。
表B-3 肾功能损害分期
【伤残等级评定要点】
1.有造成肾功能损害的外伤史。要有病历资料证实，包括门诊病历、住院病历、手术记录、临床化验、影像学检查等。
2.伤后出现肾功能损伤，并且病程≥3个月。
3.临床化验：肾小球滤过率（GFR）下降。
4.肾功能损害分期按照本标准附录B.28的表B-3确定。
5.肾功能损害是指双肾脏的肾功能损害。
6.如肾脏伤前存在疾患，并有肾功能损害，伤后肾功能损害加重，可以适当降低伤残等级。
7.鉴定时机：伤后180日。
【人体损伤致残程度分级】
【单肾功能检查】
（一）放射性核素显像
肾功能测定包括肾图、肾小球滤过率（GFR）和有效肾血浆流量（ERPF）的测定等，其中最常用的是肾图。
1.肾图：肾图检查所使用的放射性药物131I-邻碘马尿酸（131I-OIH），与体内代谢产物对氨基马尿酸（PAH）的生物学性质相似，静脉注射后随血运到达肾脏，以98%的速率被肾脏清除，其中80%左右由近端肾小管上皮细胞摄取并分泌到肾小管腔内，汇集直接由肾小球滤出的其余的20%，随尿液流入肾盏、肾盂，进而排出肾脏。131I-OIH在肾脏的聚集速率和从肾脏排出的速率分别与肾血流量、肾小管功能、肾小球滤过率、尿流量以及尿路通畅情况有关。应用肾图仪可以从体外分别描绘出双肾清除131I-OIH的时间-放射性曲线（肾图曲线），通过对肾图曲线的形态及其有关参数进行分析，可以反映肾脏的功能状态及上尿路的通畅情况。肾图曲线的获得，除了使用传统的肾图仪（131I-OIH）外，还可通过肾动态显像所得到的系列肾脏影像（常用的有99mTc-DTPA、99mTc-EC等），利用计算机的ROI技术，获得时间-放射性曲线。后一种方法可以避免使用肾图仪时由于肾脏定位不准而造成的误差。
正常肾图分为三段，即示踪剂出现段（a）、聚集段（b）和排泄段（c）。a段是指静脉注射131I-OIH后迅速出现的上升曲线，持续约10s，代表肾周围血管床（60%）、肾内血管床（10%）和肾小管上皮细胞早期摄取（30%）的放射性总和；b段是继a段之后呈斜行上升的曲线，通常2min～4min达到高峰，主要反映有效肾血浆流量和肾小管的分泌功能；c段是曲线达到高峰后呈迅速下降的一段，其下降的斜率与尿流量密切相关，主要反映尿路通常情况及尿流量。常用于肾图半定量分析的指标有：峰时（Tb）、半排出时间（C1/2）、15分钟残留率（C15）、肾脏指数（RI）、分浓缩率（MCR）等。常见的异常肾图有急剧上升型、高水平延长线型、抛物线型、低水平延长线型、低水平递减型、阶梯状下降型及两侧对比异常等。
按肾图肾脏指数（RI值）将其分为以下3度：
Ⅰ度（轻度）：肾脏指数为30%～45%。
Ⅱ度（中度）：肾脏指数为20%～30%。
Ⅲ度（重度）：肾脏指数为＜20%。
临床意义：肾脏指数是用肾图的一些数据来综合评价肾脏功能的一项客观指标，正常值为＞45%，减少的程度与肾功能受损程度成正比关系，对临床用药及判断病情有指导意义。
2.肾小球滤过率：GFR是指单位时间内从肾小球滤过的血浆容量（mL／min）。99mTc-DTPA 主要经肾小球滤过而无肾小管的分泌和重吸收，所以肾脏对它的清除率即等于肾小球滤过率。GFR测量的方法很多，目前最常用的是肾脏摄取法。
GFR是判断总肾和分肾功能的重要指标之一，在肾功能障碍时，GFR可先于BUN或肌酐清除率出现改变；通过对肾小球滤过功能的判断，早期发现肾小球功能受损，可作为病情判断、疗效观察及肾移植手术后有无并发症的客观指标；与ERPF结合，可鉴别肾脏损害的主要部位，进行肾脏疾病的诊断和鉴别诊断；GFR还可用于肾衰程度估计和治疗方案的选择，如GFR＜10mL／min，应立即开始透析治疗。
3.有效肾血浆流量：ERPF是指单位时间流经肾脏的血浆流量。131I-OIH注入体内后，以98%的速率被肾脏清除，其中80%左右由肾小管上皮细胞摄取并分泌至肾小管管腔内，另20%由肾小球滤过；而99mTc-MAG3和99mTc-EC不经肾小球滤过，几乎全部从肾小管排泌。由于流经肾单位以外的血流无清除示踪剂的作用，所以肾脏在单位时间内对血浆中上述示踪剂的清除率相当于肾脏的有效血浆流量。
ERPF反映肾血流动力学，也是评价肾功能的重要指标之一，测定ERPF有助于判断各种肾脏疾病时的功能改变和观察疗效，井可作为肾功能的临床分型依据。
（二）静脉肾盂造影
造影常用60%泛影葡胺，或优维显、碘必乐等造影剂。后者为非离子型水溶性碘剂，副反应小，安全性高，更适用于严重外伤及高危病人。成人用量40mL～100mL，儿童用量为1mL～1.5mL/kg。一般禁忌压迫输尿管，可使检查台倾斜骨盆部抬高，利于尿液集中于肾盂及输尿管内。
在注射造影剂毕后即摄肾区X线片，在早期造影片上能反映出局部肾脏的损害情况。因为肾局部损伤后即丧失分泌功能，该部所属肾盏就不能显影，但正常组织则继续分泌，并通过肾盏进入肾盂内，造影后期则肾盂内胀满的造影剂可返流入无功能的肾盏内，使之充盈而掩盖了原有的病理变化。在注药后15min再摄全腹部片。必要时加摄斜位片，有利于观察肾脏前部和后外侧部的损伤。