【案例4】
一、鉴定意见书
××市××县人民医院司法鉴定所法医临床鉴定意见书
××司鉴所[2017]临鉴字第006号
一、基本情况
委托人：××县人民法院
鉴定事项：①伤残程度鉴定；②误工、护理及营养期限鉴定；③后续治疗费用鉴定；④医疗费用的合理性鉴定
受理日期：2017年2月16日
鉴定材料：①××县人民法院（2017）苏0924法鉴委字第0070号鉴定委托书一份；②××县人民法院（2017）年苏0924民初291号卷宗一册；③X线片2张（617451、633007）；④××县人民医院肌电图报告一份
鉴定日期：2017年2月16日
鉴定地点：本所司法鉴定检查室
被鉴定人：刘某某，女，30岁，住址（略），居民身份证号（略）
二、检案摘要
1.案情摘要
据委托材料记载：2016年6月15日，刘某某因交通事故受伤。现××县人民法院委托我所对其伤残程度、误工、护理、营养期限和后续治疗费用及医疗费用的合理性进行法医学鉴定。
2.病史摘要
××市第一人民医院出院记录（住院号：16043997）
入/出院日期：2016年6月16日／2016年6月27日
入/出院诊断：左尺骨鹰嘴骨折，左肘关节半脱位，左尺神经部分损伤，颜面部软组织挫伤。
入院情况：患者因“跌伤后左肘部肿痛伴活动受限”入院。查体：左前臂上段畸形，肿胀明显，压痛（+），纵向叩击痛（+），骨擦感及骨擦音（+），左肘部肿胀，外倒压痛（+），左手部皮肤感觉减退。
住院经过：入院后于2016年6月20日行骨折切开复位钢板螺丝钉+克氏针内固定术，术后进行补液、消肿等治疗。
出院情况：患者一般情况可。
三、检验过程
1.检验方法
按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）对被鉴定人刘某某进行检验。
2.检验工具
钢卷尺：JHJD-O01，量角尺：JHJD-O01。
3.活体检验
自诉：左小指及无名指麻木，左手无力。
体检：被鉴定人神清，精神可，反应正常，检查合作，面部无明显愈合瘢痕，左肘后见纵形手术切口瘢痕长11cm，轻度肿胀，局部压痛，关节活动严重受限，屈曲60°，伸直20°，旋前及旋后不能，胸廓无畸形，挤压痛阳性，心肺正常，四肢肌力、肌张力正常，左小指及无名指皮肤浅感觉减退，病理征阴性。
4.阅片检验
××市第一人民医院X线片（2016年6月16日617451）示：左尺骨鹰嘴骨折，周围软组织肿胀。
××市第一人民医院X线片（2016年8月9日633007）示：左尺骨鹰嘴骨折内固定术后，内固定在位。
××市第一人民医院肌电图（2016年6月17日）示：左侧正中神经、尺神经早期损伤之神经电生理表现。
××县人民医院肌电图（2017年2月17日）示：左侧正中神经部分损伤。
四、分析说明
1.关于伤残程度
依据对刘某某病历资料的审阅，结合法医学检验，我们认为其有明确的外伤史，根据其外伤后左肘部疼痛，结合影像资料，其“左尺骨鹰嘴骨折，左肘关节半脱位，左正中神经、尺神经部分损伤，颜面部软组织挫伤”诊断成立，二者有直接因果关系。经切开复位内固定术治疗，目前病情稳定，遗留左肘关节旋转功能丧失及左正中神经及尺神经部分损伤表现。其外伤部位是左肘部，左肘关节活动障碍与外伤、手术等有关，内固定在位并不直接影响关节活动，故内固定在位不影响对肘关节功能障碍的评定。对照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/T 18667—2002）4.10.1 a）“周围神经损伤致神经功能障碍，日常活动能力轻度受限”及4.10.10 c）“双上肢前臂旋转功能丧失50%以上”之规定，其左肘关节损伤已构成十级伤残，左尺神经损伤已构成十级伤残。
2.关于误工、护理及营养期限
参照公安部《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》（GA/T 521—2004）10.8之规定，刘某某其误工期限以4个月为宜，外伤后需要他人护理，其护理期限以30月为宜，人数1人，营养期限以3个月为宜。（含二次手术取内固定期间）（供参考）
3.关于后续治疗费用鉴定
刘某某左肘部内固定仍需取出，所需医疗费用在6000元左右。
4.关于医疗费用的合理性
刘某某“左尺骨鹰嘴骨折，左肘关节半脱位，左尺神经部分损伤，颜面部软组织挫伤”诊断明确，××县人民医院予切开复位内固定术及补液、消肿等治疗，符合治疗常规。根据卷宗内提供的费用清单的审核，未发现超常规用药和不合理检查，其医疗费用应予认定。（供参考）
五、鉴定意见
1.刘某某交通事故致左肘关节损伤已构成十级伤残，左尺神经损伤已构成十级伤残。
2.刘某某其误工期限以4个月为宜，护理期限以3个月为宜，人数1人，营养期限以3个月为宜。（含二次手术取内固定期间）
3.刘某某右锁骨内固定仍需取出，所需医疗费用在6000元左右。
4.刘某某医疗费用应予认定。
司法鉴定人：×××
司法鉴定人：×××
二○一七年三月十五日
二、鉴定意见的异议
《××市××县人民医院司法鉴定所法医临床鉴定意见书》（××司鉴所[2017]临鉴字第006号）以下简称为“县医院鉴定”。
（一）“县医院鉴定”未按照技术规定对刘某某的“日常活动能力”进行检查
1.技术规范有关“日常活动能力”的规定
《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）4.3.8.7规定：“日常活动能力评定：日常活动能力包括进食，翻身，大、小便，穿衣、洗漱，自主行动等五项……”
2.“县医院鉴定”未按照技术规范对刘某某“日常生活能力”进行检查
“县医院鉴定”在分析说明中认定刘某某左正中神经和尺神经损伤造成“日常活动能力轻度受限”，却没有按照技术规范的日常活动能力五个项目分别进行检查。
3.刘某某不存在“日常活动能力”轻度受限
“县医院鉴定”活体检查记载的“左小指及无名指皮肤浅感觉减退”为刘某某左正中神经和尺神经损伤的临床表现，没有发现其他神经损伤的临床表现。刘某某仅有左手无名指和小指浅感觉减退，而无运动功能障碍，绝不可能造成“日常活动能力”五项中任何一项轻度受限。
（二）“县医院鉴定”对刘某某左肘关节活动度、左前臂旋转功能检查与平安财险的检查存在矛盾
1.“县医院鉴定”的“活体检验”
……左肘后见纵形手术切口瘢痕长11cm，轻度肿胀，局部压痛，关节活动严重受限，屈曲60°，伸直20°，旋前及旋后不能……
2.平安财险的检查
2017年7月27日上午10时许，在××市人民南路1号华邦国际东厦平安财险理赔部对刘某某左肘关节活动度、左前臂旋转功能检查情况如下：
左肘关节屈曲135°，伸展0°；左前臂旋前80°，旋后80°。
（三）刘某某左尺骨鹰嘴骨折伴左正中神经、尺神经损伤不构成伤残等级
1.刘某某左正中神经、尺神经损伤不构成伤残等级
（1）刘某某左正中神经、尺神经损伤仅遗留左无名指和小指浅感觉减退，无运动障碍，未造成日常活动能力轻度受限。按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/T 18667—2002）4.10.1 a）“神经功能障碍，日常活动能力轻度受限”的规定，刘某某左正中神经、尺神经损伤不构成伤残等级。
（2）新实施的《人体损伤致残程度分级》与《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/T 18667—2002）对伤残等级划分依据相同，前者对周围神经损伤定残有明确的规定，后者对周围神经损伤定残没有规定。《人体损伤致残程度分级》规定“四肢重要神经损伤，遗留相应肌群肌力4级以下”为十级伤残。据此规定，刘某某左正中神经、尺神经损伤仅遗留感觉障碍是不构成伤残等级的。
2.刘某某左尺骨鹰嘴骨折未遗留左肘关节活动度丧失、左前臂旋转功能障碍不构成伤残等级
“县医院鉴定”对刘某某左肘关节活动度、左前臂旋转功能检查与平安财险的检查存在矛盾。前臂旋转功能是通过上、下尺桡关节之间运动完成的。刘某某为尺骨鹰嘴骨折，仅伤及肘关节，没有伤及上、下尺桡关节，不可能造成前臂旋转功能障碍。因此，“县医院鉴定”检查刘某某左前臂旋转功能完全丧失是不客观的。
平安财险检查刘某某左肘关节活动度和左前臂旋转功能均在正常值范围之内。按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/T 18667—2002）4.10.10 c）“双上肢前臂旋转功能丧失50%以上”的规定，刘某某左尺骨鹰嘴骨折未遗留左肘关节活动度丧失、左前臂旋转功能障碍不构成伤残等级。
综上，“县医院鉴定”未按照技术规范对刘某某“日常活动能力”进行检查，并且前臂旋转功能检查不客观。刘某某左尺骨鹰嘴骨折伴左正中神经、尺神经损伤不构成伤残等级。