其他特殊检验项目

六、其他特殊检验项目

在尸体解剖前就应详细了解案情、临床病史及死亡经过,有的伤员经医院抢救或清创手术处理等,注意到某些需做特殊检验的情况,做好相应准备。否则,将会导致检案工作的失误,甚至得出错误的鉴定结论。

(一)空气栓塞

空气栓塞是指多量空气迅速进入血液循环或溶于血液内的气体迅速游离,形成气体栓塞,包括静脉空气栓塞和动脉空气栓塞,成人栓塞致死量约100ml以上,前者多见,交通事故损伤颈部或其他部位静脉破裂,空气经静脉或静脉窦进入体内造成的空气栓塞即肺空气栓塞;后者是指空气经肺循环进入体内造成的全身性空气栓塞,见于胸腔手术等情况。检查有无空气栓塞及空气的含量,从而为判断是否因空气栓塞致死提供证据。

1.检验

静脉空气栓塞的检查应在开颅、开腹、解剖颈部之前进行。开胸时切断肋骨的位置可稍偏外,尽量不要损伤锁骨下血管,以免导致含有空气的血液经破裂血管进入体腔影响检验结果。可暂不切断胸锁关节和第一、二肋骨,而在第二、三肋间切断胸骨体,打开胸腔。于原位在心包前壁做一纵形切口,用血管钳或有齿镊夹住切口边缘并向上提起,使心包腔呈囊袋状张开,检查心包腔有无积液及其颜色和含量。然后加入清水完全淹没心脏后,用解剖刀刺破右心室,并旋转刀柄数次,若有水泡从水中涌出,即证实有静脉空气栓塞。若需定量检查,取一个300ml的长量筒,盛满水后倒压在右心上方的水面上,再刺破右心室,将涌出的空气泡收入量筒内。

2.注意事项

(1)如濒死期患者曾开胸做心脏按摩术,心包被剪开过,可直接用20ml注射器,吸水约5ml,穿刺右心室,见有大量气泡涌入注射器内,亦可诊断。

(2)剪开心壁时应注意检查右心室内有无血性泡沫液。

(3)疑为静脉空气栓塞的尸体,应尽早尸解,否则高度腐败(巨人观)时因右心及大静脉内含大量腐败气体而出现气泡,则难与生前空气栓塞鉴别。

区别血内气泡是空气抑或腐败气体法:用注射器先吸2%焦没食子酸溶液4ml,继吸4滴0.5mol/L之NaOH液,此时液体带黄色约为pH8。从心或肺动脉吸入气体8ml后,针头插入软木塞,用力摆动一分钟,如为空气则变棕色,如为腐败气体则不变色。

(4)脑顶部血管内的空气泡绝大多数是开颅除去颅盖骨时从矢状线撕破硬脑膜而致空气进入脑血管,此为常见人工现象,勿以为空气栓塞。

(二)脂肪栓塞

交通损伤有大面积软组织挫伤或烧伤;长骨骨折或做过骨科手术等有时可发生脂肪栓塞。检查尸体血管内有无脂肪栓塞,为判断是否因脂肪栓塞致死提供证据。

检查:尸解时取肺、脑、肝、肾等组织做组织切片或冰冻切片,常规HE染色切片镜检见有较多空泡而疑有空气栓塞时,必须给予苏丹Ⅲ染色即经脂肪染色,镜检见血管内染猩红色小滴为脂滴,方可确定。

肺血管脂肪栓塞:多量脂滴进入血液可能致肺动脉阻塞,可引起窒息和右心衰竭而死。尸检时,肺严重出血、水肿、肝样变,微小的脂肪球从肺切面溢出。肺动脉主干流出的血液呈油状小球。脂肪栓子的快速检查法:剪取肺一小块,加2%氢氧化钾溶液,数分钟后红细胞被溶解,镜下可见脂滴。此外,肺组织切片,可用苏丹Ⅲ染色证明。长骨骨折引起的脂肪栓塞,常同时伴有骨髓细胞栓子。肺的骨髓细胞栓塞不论其程度如何,均为生前暴力的证据。烧死或死后焚烧尸体,肺血管中可见中性脂肪。死后受高温作用,肺血管中可出现脂滴,但只限于火焰作用最强的部位。心脏按摩术及人工呼吸中发生的肋骨骨折及对软组织的严重挫压,可造成死后脂肪栓塞,易与生前者区别。

(三)血管栓塞

小腿部外伤、长期卧床者死后已发现肺动脉血栓栓塞的,应检查下肢及盆腔静脉有无血栓,为肺动脉栓塞致死者查找血栓来源。

1.深静脉血栓

(1)下肢静脉血栓。尸体俯卧位,从足跟至腘直线切开皮肤,并向两侧分离,暴露腘窝静脉,剪开检查血栓。或切断胖肠肌跟腱,再自下而上将腓肠肌与骨分离,然后以2cm的间距对腓肠肌做横切面。从横断的静脉中如迅速突出坚实呈腊肠样结构者为血栓,并注意血栓的部位、大小和长度;不迅速突出而呈松弛块状物为死后凝血块。也可在大腿内侧切开皮肤、肌肉,自股静脉断端开始纵形剪开,观察有无血栓及其部位、大小和长度。

(2)盆腔静脉血栓。尸体仰卧位,打开腹腔后,分离腹膜。检查卵巢静脉、子宫静脉、阴道静脉及髂内静脉有无呈条索状增粗、变实、质硬的血栓及炎症改变。再从各韧带的外侧处切断子宫及附件与盆腔壁的联系,将子宫、附件及各韧带一起取出,仔细检查各部位主要静脉内有无血栓形成。

2.肺动脉血栓栓塞

肺动脉主干或大分支被血栓栓塞,特别是长的栓子可形成骑跨性栓塞,栓塞左、右肺动脉主干,则病人可出现急性呼吸循环衰竭而急死。剖验时应在心脏摘出前,在原位剪开肺动脉主干及其左右大支,检查有无血栓栓塞。90%以上的血栓栓子来自下肢深部静脉,尤其是小腿深静脉、股静脉和髂静脉,所以应同时检查这些血管内有无血栓形成。可自下而上用手压迫两侧股部,检查有无血液从股静脉切口流出,如有血栓形成可阻碍血液流出。常规检查不易区分血栓与死后血凝块。以腓肠肌血管为例:可从足跟至腘窝做一直线形皮肤切开,将皮肤外翻,切断肌腱,用刀将腓肠肌自下向上与骨分离,避免过度牵拉,然后对腓肠肌做多个横切面,如有血栓形成,即见致密、实性、腊肠样血栓自切面突出,死后凝血块无此现象。

(四)气胸及胸壁开放性损伤

交通事故中碾压、坠落时疑有多发性肋骨骨折,断端刺破肺膜和肺组织。检查有无气胸,为判断是否气胸所致死亡提供证据。

检验:应在开颅、开腹及解剖颈部之前进行。方法:在胸部正中做一纵形切口,将皮下组织剥离至两侧腋中线处,提起使其形成袋状,盛水后用刀在水面下刺破肋间隙,若有气泡冒出水面,即可证实气胸的存在。如有胸壁的损伤,则证明是开放性胸壁损伤。剥离胸壁软组织时注意不要剥破肋间肌和胸膜,以免空气经破裂处进入胸腔造成假阳性结果。

(五)小脑扁桃体疝

交通损伤致颅脑损伤、颅内血肿或病理性自发性出血等可引起颅内压升高,脑组织向薄弱部位突出而形成脑疝。检查有无小脑扁桃体疝的存在,可供分析死因时参考。

检验:尸体俯卧,垫高颈部。从枕骨粗隆下开始,沿颈后部正中线切开枕项部头皮,深达骨膜。自切口两侧分离软组织,用咬骨钳咬断寰椎弓,剪开硬脑膜,暴露枕骨大孔内的延脑和颈髓,观察有无小脑扁桃体疝及其程度。可自疝下方切断颈髓及两侧脊神经,待开颅后将上段颈髓连同脑一起取出。

(六)颈髓挥鞭样损伤

交通事故、高坠时运动着的头部和脊髓突然变速容易形成。

检验:尸体呈俯卧位,胸部垫木枕,使头下垂、项部伸长。先用刀切开寰椎、枢椎关节处皮肤。检查有无关节脱位、关节囊和鞘韧带撕裂及肌肉损伤。然后进一步分离软组织,检查其余颈椎有无脱位,然后取出寰椎,切除颈椎的椎板,再剪开硬脊膜,检查有无脊髓损伤及其损伤的部位和类型,并取颈髓检材做病理组织学检查。

(七)心传导系统异常

交通事故中死者身体各部位无严重损伤,疑有急性心源性猝死或死因不明的尸检案例,应全面、细致地检查心传导系统有无炎症、出血、脂肪浸润、纤维化改变。有学者认为要诊断心传导系统病变必须具备以下三条:(1)心外未发现致死病变;(2)心脏检查基本正常,只有心传导系统病变可解释死因;(3)心传导系统和心肌均有病变,但前者更加严重。

取组织块做连续切片或间断连续切片检查。窦房结位于上腔静脉与右心房交界的界沟或界嵴上方,也即右房最上方与上腔静脉连接处,其中心有右冠状动脉之一分支,故注射右冠状动脉可助显示。取组织块时,可在上述部位纵切含上腔静脉及右房各半,宽约3cm~4cm之组织,纵切成3~6个组织块包埋。人的房室结及房室束眼观不易辨认,对刚死不超过90分钟者,用碘液涂布室中隔表面后,可见左支因含糖原而变蓝,但主干及右支因位置深不变色,取组织块时可按区域切,其后界为冠状静脉窦口,前界约在右室动脉圆锥下之室上嵴,上距房中隔基底1cm,下在室中隔上部2cm,厚为房中隔室中隔全层。房室结病变的临床意义较大,可做连续切片。