【案例10】
一、鉴定意见书
××市××县人民医院司法鉴定所司法鉴定意见书
×医司法鉴定所[2017]临鉴字第103号
一、基本情况
委托人：××市××区人民法院
受理日期：2017年7月1日
委托鉴定事项：对李某因交通事故伤残程度、误工期限、营养期限、护理期限进行法医学鉴定
鉴定材料：①委托书一份；②身份证复印件一份；③××市××区人民法院卷宗1册；④××市人民医院X线片3张（片号：14185583、14188537 14204122）
鉴定日期：2017年7月5日
鉴定地点：××市××县人民医院司法鉴定所鉴定室
在场人员：被鉴定人的母亲
被鉴定人：李某，男，2002年11月14日生，住址（略），居民身份证号（略）
二、基本案情
据委托方提供材料介绍：2016年5月22日，李某因交通事故致伤。为正确处理此案，××市××区人民法院特委托本鉴定所对李某损伤后的伤残等级（按道路交通事故标准）、误工期限、营养期限、护理人数、护理期限进行法医学鉴定。
三、资料摘要
1.2016年5月22日××市××区人民医院门诊病历记载
主诉：左肘、左小腿、左大腿外伤后疼痛一小时。
查体：神清，两侧瞳孔（-）。胸腹无压痛，左肘摔伤，皮肤渗血，右小腿、左大腿压痛，活动受限。处理：左肘、右小腿、左大腿摄片；住院；请骨科会诊。
2.2016年5月26日至2016年5月30日同仁医院出院记录（住院号：2016272）综合摘录
入院诊断：左桡骨远端骨折，多发性软组织挫伤。
出院诊断：同入院诊断
入院时情：患者因“左腕、肘及双下肢车祸伤后疼痛四天”收入院。查体：BP100/70mmHg，神志清，精神可。外科情况：两侧瞳孔等大等圆，直对光反射灵敏。左肘部局部有压痛，左腕部石膏托外固定在位，末梢循环良好。双下肢小腿处局部青紫肿胀有压痛。辅助检查：CR（2016-05-22）：左桡骨远端干骺端骨折。
诊疗经过：入院后积极完善相关检查，予抗感染、补液等对症治疗。出院时患者诉伤处疼痛缓解。查体：患肢石膏托外固定在位，末梢循环好。
四、鉴定过程
1.检验方法
按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）对被鉴定人李某进行检验。
2.体格检查
神志清楚，步入检查室，对答切题，查体合作，头、颈、胸、腹部及脊柱未见阳性体征。自诉：左腕关节不能承重，大幅度运动时会感疼痛。四肢肌力、肌张力、活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。
3.阅片所见
2016年5月22日××区人民医院X线片1张（片号：14185583）示：左桡骨远端干骺端骨折，多条骨折线经过骺板，桡骨骨骺线明显狭窄。
2016年6月10日××区人民医院X线片l张（片号：14188537）示：左桡骨远端骨折石膏托固定术后，断端对位对线好。
2016年9月10日××区人民医院X线片1张（片号：14204122）示：左桡骨远端干骺端陈旧性骨折，腕关节解剖结构正常。
五、分析说明
根据委托人提供的有关材料，包括病史和影像学资料，结合本鉴定所鉴定人检验所见，综合分析如下：
被鉴定人李某因交通事故致伤，临床体检发现、摄片显示并为本所检验所见证实：左桡骨远端干骺端骨折，多发性软组织挫伤。上述损伤与本次交通事故存在直接因果关系，经临床对症治疗，现医疗终结。经检查，目前被鉴定人李某遗留：左桡骨远端干骺端陈旧性骨折。参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/T 18667—2002）4.9.9 h）之规定，被鉴定人李某所受外伤致左桡骨远端骨折、骺板粉碎性骨折已构成九级伤残。
根据被鉴定人李某的伤情、治疗及恢复情况，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T 1193—2014）之有关规定，我们认为其伤后住院期间需要2人护理并给予营养支持，出院后共需1人护理60日，给予营养支持90日，误工期以120日为宜。
六、鉴定意见
被鉴定人李某因交通事故致左桡骨远端干骺端骨折，多发性软组织挫伤；其损伤所致左桡骨远端骨折、骺板粉碎性骨折已构成九级伤残。
被鉴定人李某伤后住院期间需要2人护理并给予营养支持，出院后共需1人护理60日，给予营养支持90日，误工期以120日为宜。
司法鉴定人：×××
司法鉴定人：×××
授权签字人：×××
二○一七年七月二十日
二、鉴定意见的异议
《××市××县人民医院司法鉴定所司法鉴定意见书》（×医司法鉴定所[2017]临鉴字第103号）以下简称为“县医院鉴定”。
（一）“县医院鉴定”违反《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）有关骨骺骨折的规定
1.《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）
4.15 骨骺骨折
4.15.2 X线判定标准
损伤后早期主要根据骨骺移位、骺板增宽、骨骺与干骺端间隙变化及骨折线累及骺板等间接征象作为判断骺板骨折的依据。骨折线延伸至长骨干骺端端面，可以判定骨折线累积骺板。后期主要以骺板早闭、骨桥形成作为诊断依据。
4.15.3 CT判定标准
CT可清晰显示骨骺部位骨折线的走行，特别是利用薄层容积扫描后进行冠状面、矢状面图像重组，可以精确地显示骨折的位置和范围，如骨折线累及骺板即可认为骺板以上骨折。
4.15.5 认定原则
a）该损伤诊断仅适用于儿童或者四肢长骨骨骺尚未完全闭合的青少年。
b）骨折线必须累及到骺板。
2.“县医院鉴定”的“阅片所见”
2016年5月22日××市人民医院X线片1张（片号：14185583）示：左桡骨远端干骺端骨折，多条骨折线经过骺板，桡骨骨骺线明显狭窄。
3.“县医院鉴定”违反技术规范的表现
（1）“县医院鉴定”存在阅片错误
李某的2016年5月22日××市人民医院X线片1张（片号：14185583）仅可见“桡骨骨骺线狭窄”，而不可见“多条骨折线经过骺板”。见图19-9（该图是从李某的X线片上截取）。
（2）“县医院鉴定”阅片见到“多条骨折线经过骺板”不符医学原理
儿童的四肢长骨干骺端与骨骺之间有一盘状软骨结构，称为骺板。骺板属于软骨，与四肢长骨干成分不同。因此，四肢长骨干显示清晰的结构，而骺板在X线片不显影。不知“鉴定所鉴定”是怎么看到骺板上的骨折线的。
图19-9
上述技术规范也说明在“X线片”不能看到骺板的骨折线，仅通过骺板骨折的一些间接征象判断骺板骨折。但通过“CT检查”可见显示骺板骨折。
因此，“县医院鉴定”在李某的“X线片”上见到“多条骨折线经过骺板”不符医学原理，客观上也看不到骨折线。
（二）“县医院鉴定”违反了《司法鉴定程序通则》第二十三条的规定
1.《司法鉴定程序通则》第二十三条的规定
“司法鉴定人进行鉴定，应当依下列顺序遵守和采用该专业领域的技术标准、技术规范和技术方法：
（一）国家标准；
（二）行业标准和技术规范；
（三）该专业领域多数专家认可的技术方法。”
2.“县医院鉴定”违反《司法鉴定程序通则》第二十三条第二项的表现
“县医院鉴定”的鉴定意见是依据李某的X线片提示左桡骨远端骺板粉碎性骨折鉴定为九级伤残。应当按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）有关骨骺骨折的规定评定李某的伤残等级。然而，“县医院鉴定”没有引用该技术规范进行鉴定，也没有按照该技术规范的规定进行鉴定。因此，“县医院鉴定”违反了《司法鉴定程序通则》第二十三条第二项的规定。
（三）李某左桡骨远端骺板骨折尚不明确，鉴定意见明显依据不足
李某受伤早期的X线片仅提示骨骺线狭窄，而后期的X线片未见到其他异常。因此，李某左桡骨远端骺板是否骨折尚不能确定。因此，“县医院鉴定”的鉴定意见明显依据不足。
李某受伤一年余，仍然可以通过CT检查发现骺板是否有骨折征象和骨折的类型。因此，李某左桡骨远端骨折是否合并骺板骨折有待重新鉴定予以查明。
综上，“县医院鉴定”违反法规和技术规范的规定，李某左桡骨远端骺板是否骨折尚不明确，鉴定意见明显依据不足。