【案例6】
一、鉴定意见书
××司法鉴定中心司法鉴定意见书
司法鉴定中心[2016]法临鉴字第231号
一、基本情况
委托人：××市人民法院
委托函号：（2016）苏1182法鉴委字第00293号
委托鉴定事项：张某某的伤残等级、误工期限、护理期限和营养期限
受理日期：2016年9月29日
鉴定材料：①司法鉴定委托书1张；②道路交通事故认定书1张；③××大学附属医院门诊病历2张，××市人民医院出院记录1张、诊疗证明书2张、检查诊断报告1张，××大学附属医院出院小结1张、报告书l张，××市中医院出院记录1张；④影像片50张
鉴定日期：2016年10月10日～2016年10月25日
鉴定地点：××司法鉴定中心
被鉴定人：张某某，女，46岁，住址（略），居民身份证号（略）
二、检案摘要
（一）案情摘要
据送检的鉴定资料记载：被鉴定人张某某于2014年11月1日因交通受伤，伤后在××市人民医院、××市中医院、××大学附属医院住疗。
（二）病历摘要
1.××市人民医院出院记录（住院号：047327）摘要
入院日期：2014年11月1日 出院日期：2014年12月27日
入院诊断：①胸骨骨折；②两下肺挫伤；③两侧头顶部皮下血肿；④慢性胆囊炎、胆囊结石。
出院诊断：①S4、5椎体骨折；②双侧髋臼骨挫伤；③胸骨骨折伴两下肺挫伤；④两侧头顶部皮下血肿；⑤慢性胆囊炎、胆囊结石。
入院时情况：患者因“前胸车祸致伤伴胸痛3小时”入院。入院查体：前胸压痛明显，有骨擦感，两下肺可闻少许湿啰音。右侧肘关节擦伤，头胸部CT（2014-11-1）：左侧基底节区稍高密度影，两侧顶部皮下血肿，胸骨柄及胸骨体上段骨折，两下肺轻度挫伤。X线（2014-11-1）：腰椎及骨盆未见明显骨折，右侧肱骨髁上骨折内固定术后。
住院经过：患者入院后给予卧床休息、吸氧、监测生命体征变化等一般对症处理。复查胸部CT提示胸腔少量积液。患者入院后诉腰骶部疼痛不适，查CT及MRI提示S4、5椎体骨折。双侧髋臼骨挫伤。
2.××大学附属医院出院小结（住院号：00408852）摘要
入院日期：2014-12-29 出院日期：2015-1-16
入/出院诊断：①S4、5椎体骨折伴神经损伤；②双侧髋臼骨挫伤；③胸骨骨折伴两下肺挫伤；④双侧头顶部皮下血肿；⑤慢性胆囊炎、胆囊结石。
入院时情况：患者因“外伤致骶尾部疼痛、左下肢麻木无力两个月”入院。专科情况：腰骶部压痛，叩痛（+），左侧腹股沟区压痛明显，被动屈髋时疼痛加重，双侧脐以下浅感觉减退，尤以左侧为著。左侧髂腰肌、股四头肌、胫前肌、踇长伸肌肌力4-级，小腿三头肌肌力5-级，CT、MRI（扬中市人民医院2014-11-1、25）示：左侧基底节区稍高密度影，两侧顶部皮下血肿，胸骨柄及胸骨体上部骨折，两下肺轻度挫伤；S4、5椎体骨折，双侧髋臼挫伤。
住院经过：入院后完善相关辅助检查，行保守对症治疗，MRI示：①T8椎体异常信号，血管瘤？②骶尾椎异常信号伴序列不齐（考虑骨折可能）；③胸腰椎退变；④宫颈管纳博特囊肿；⑤盆腔右侧囊样影，附件囊肿可能。并请介入科会诊。患者诉骶尾部疼痛有所减轻、左下肢力量较前有所恢复，有出院要求，予出院。
出院情况：患者诉骶尾部疼痛有所减轻，腰骶部压痛、叩痛（+），左侧腹股沟区压痛，被动屈左髋及背屈左踝关节时疼痛加重……
3.××市中医院出院记录（住院号：51195）摘要
入/出院日期：2016-2-20/2016-4-9
入/出院诊断：①（BGCOOO）创伤病（气滞血瘀证）；②（S40.001）肩部挫伤。
入院时情况：患者16个月前被车辆撞伤，由家人送至人民医院，诊断为全身多发性骨折，行保守治疗后出院，现遗留左肩部疼痛及左肩关节活动不利，患者为求进一步治疗，来我院就诊，由门诊拟“肩部挫伤”收住入院。患者左肩部疼痛，左肩关节活动不利，左手发麻，左肩部疼痛，左肩关节活动障碍，左肩关节上举主动90°，肩关节外展主动20°。住院经过：入院完善相关检查，予中频脉冲音频治疗，消肿止痛，缓解肩关节粘连。肩关节推拿治疗，融入关节松动，缓解患处疼痛，活动关节，增加关节活动度。予以针灸治疗，疏通经络，调和气血，针灸后予以拔罐治疗，缓解局部疼痛……
出院情况：患者肩关节活动功能障碍，肩部疼痛好转，左肩部疼痛，左肩关节活动障碍。
4.门诊病历摘要
2016-2-19外伤后左肩疼痛活动受限1年余。PE：左肩部无明显红肿，压痛（+），活动受限。IMP：左肩袖损伤。
5.××省××市人民医院MRI检查诊断报告（MRI编号：MR0058443）摘要：
2016-2-18检查所见：左侧肱骨头见多发大小不等的囊样信号影，呈长Tl长T2改变，边缘清晰，大的直径约0.5cm，余肩关节组成骨骨质信号未见明显异常，左侧冈上肌肌腱见条状长Tl长T2信号影，但肌腱连续性可，关节滑膜囊内可见少量长Tl长T2积液。左肩关节软组织轻度肿胀。
印象诊断：①左侧肩袖损伤，关节滑膜囊少量积液，左肩关节软组织轻度肿胀；②左侧肱骨头多发小囊变区。
三、检验过程
（一）文证审查
据对送检的鉴定材料进行文证审查，本案委托主体合法，委托鉴定事项属于本中心司法鉴定业务范围，符合《司法鉴定程序通则》等法律、法规的相关规定；文证材料所记载的内容与其他辅助检查材料能相印证，且与本中心对被鉴定人进行的体格检查情况基本相符。经审查后认为，该送检的鉴定材料可作为鉴定的参照。
（二）检验方法
参照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人张某某进行法医学检验。
（三）使用工具
使用人体关节测量器（SFSS-B-0444）对被鉴定人张某某进行检查。
（四）体格检查
2016年10月10日，对被鉴定人张某某进行体格检查如下：
神志清楚，步行入室，问答切题，检查合作。胸廓对称无畸形，胸廓挤压试验（±）。左肩关节周围压叩痛（+），左肩关节活动部分受限（肩关节活动度检查情况详见下表）。腰骶部压痛（+）。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
肩关节活动度检查情况：
（五）阅片所见
2014-11-1 X线片（片号：DR0131555）、2014-11-1 CT片（片号：CT0091234）、2014-11-2 CT片（片号：CT0091268）、2014-1l-8（片号：CT0091893）、2014-11-18 CT片（片号：CT0092771）、2014-11-29 CT片（片号：CT0093870）、2014-12-8 MRI片（片号：MR0040373）、2014-12-25 CT片（片号：CT0096273）、2014-12-30 CT片（片号：336198）、2014-12-31 MRI片（片号：66411）示：胸骨骨折伴两下肺挫伤；骶4、5椎体骨折，双侧髋臼骨挫伤。
2016-2-18 MRI片（片号：MR0058443）示：左侧肩袖损伤，关节滑膜囊少量积液，左肩关节软组织轻度肿胀，左侧肱骨头多发小囊变区。
四、分析说明
根据送检的鉴定资料记载，被鉴定人张某某于2014年11月1日因交通事故受伤，至2016年2月期间先后多次住院及门诊行保守治疗，临床诊断为胸骨骨折，两下肺挫伤，两侧头顶部皮下血肿，S4、5椎体骨折伴神经损伤，双侧髋臼骨挫伤，肩部挫伤，左侧肩袖损伤等。现伤后一年余，临床体征稳定。
根据体格检查及阅片所见，被鉴定人张某某目前遗留左肩关节活动部分受限，结合肩关节的权重指数，经测算其左上肢丧失功能17.7%（未达25%）。据现有资料，张某某交通事故发生至左肩部出现不适症状体征的相关病历记载所经过时间较长，目前遗留的肩部功能障碍不能完全排除有其他不确定因素的参与，但结合其交通事故所致胸骨骨折、肺挫伤等损伤部位，在排除左肩部其他外伤的情况下，分析认为其左肩袖损伤及目前左肩关节功能障碍与本次交通事故存在因果关系。余损伤经治疗后，目前一般情况尚可，按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/T 18667-2002）4.10.10 i）的规定，被鉴定人张某某左上肢丧失功能10%以上构成十级伤残。
被鉴定人张某某损伤后，因治疗和康复的需要而无法参加工作，需要休息，存在误工；短期内生活不能完全自理，需要他人帮助；并且需加强营养作为辅助治疗措施，以利于损伤恢复和身体康复。参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T 1193-2014）等相关规定，结合其原发性损伤状况、治疗及恢复情况等，被鉴定人张某某的误工期限共计以180日为宜；护理期限共计以90日为宜；营养期限共计以90日为宜。
五、鉴定意见
1.被鉴定人张某某左上肢丧失功能10%以上构成十级伤残。
2.被鉴定人张某某的误工期限共计以180日为宜；护理期限共计以90日为宜；营养期限共计以90日为宜。
司法鉴定人：×××
司法鉴定人：×××
授权签字人：×××
二○一六年十月二十五日
二、鉴定意见的异议
《××司法鉴定中心司法鉴定意见书》（司法鉴定中心[2016]法临鉴字第231号）以下简称为“鉴定中心鉴定”。
（一）张某某左肩袖损伤的临床表现不符合交通事故所致
1.张某某早期的出院记录和门诊病历均没有记载“张某某左肩关节外伤史”
（1）××市人民医院出院记录（住院号：047327）记载：
入院诊断：①胸骨骨折；②两下肺挫伤；③两侧头顶部皮下出血；④慢性胆囊炎、胆结石。 入院日期：2014年11月1日。
出院诊断：①S4、5椎体骨折；②双侧髋臼骨挫伤；③胸骨骨折伴两下肺挫伤；④两侧头顶部皮下出血；⑤慢性胆囊炎、胆结石。 出院日期：2014年12月27日。
入院情况：患者因“前胸车祸致伤伴胸痛3小时”入院。入院查体：前胸压痛明显、有骨擦感，两下肺可闻及少许湿啰音。右侧肘关节擦伤……
（2）××大学附属医院门诊病历（NO 0471357） 记载：
2014-12-29外伤致骶尾部疼痛、左下肢麻木两个月。两个月前车祸致前胸、骶尾部、头顶部疼痛，无头晕、心悸，大小便无异常。PE：脊柱无侧凸后凸畸形，腰骶部压痛、叩痛（+），左侧腹股沟区压痛明显，被动屈髋疼痛加重，双脐以下浅感觉减退，左下肢肌力下降，肌张力不高，余（—）。Imp：骶骨骨折；神经损伤？双髋臼骨挫伤；胸骨骨折。处理：收住入院。
（3）××大学附属医院出院小结（住院号：00408852）记载：
入院诊断：①S4、5椎体骨折伴神经损伤；②双侧髋臼骨挫伤；③胸骨骨折伴两下肺挫伤；④两侧头顶部皮下血肿；⑤慢性胆囊炎、胆结石。 出院日期：2014年12月29日。
出院诊断：①S4、5椎体骨折伴神经损伤；②双侧髋臼骨挫伤；③胸骨骨折伴两下肺挫伤；④两侧头顶部皮下血肿；⑤慢性胆囊炎、胆结石。 出院日期：2015年1月16日。
2.张某某伤后十月余“首次主诉”左肩部疼痛
镇江市金山医院门诊病历记载：
2015-9-21车祸致腰骶部、左肩部疼痛10月余。10个月余前车祸后在扬中市人民医院就诊，曾诊断S4、5椎体骨折、双侧髋臼骨挫伤、胸骨骨折。今左肩部、腰骶部疼痛无缓解。PE：左肩部压痛（+），活动部分受限，骶部局部压痛（+）。
3.张某某左肩袖损伤的临床表现不符合交通事故所致
肩袖损伤多种病因可致，除了外伤之外，主要原因是自身组织退变。如张某某左肩袖损伤为交通事故所致，张某某在事故发生后即出现左肩关节疼痛和无力。然而张某某在首次住院治疗和第二次住院治疗两个多月期间内均没有左肩袖损伤的临床表现。因此，张某某左肩袖损伤的临床表现不符合交通事故所致。
（二）“鉴定中心鉴定”违反了《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）相关的规定
1.《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）相关规定
4.12.3外伤性肩袖损伤的影像学认定原则
同时符合下列条件者，方可认定为外伤性肩袖损伤。
a）必须有肩关节外伤史（如跌倒时手外展着地）；
b）有相应影像学检查证据，MRI检查存在肩关节周围软组织挫伤或肱骨头骨挫伤有助于支持认定；
c）无明显肩关节退行性改变（存在明显退变的肩关节在遭遇外伤后更易发生肩袖损伤，外伤很可能是肩袖损伤的诱发因素）。
2.“鉴定中心鉴定”违反技术规范的表现
（1）张某某在交通事故发生十月余后首次主诉左肩部疼痛，一年半余后临床诊断“左肩袖损伤”。而受伤早期的病历均没有反映张某某有左肩关节外伤史。“鉴定中心鉴定”将张某某在交通事故发生一年半余后的临床诊断的疾病反推交通事故所致，这样的鉴定意见违反了技术规范的规定，并存在逻辑错误。
（2）张某某是伤后一年半余进行MRI检查，不可能有左肩关节周围软组织挫伤和肱骨头骨挫伤的表现。也就是MRI检查不能证实交通事故造成张某某左肩关节损伤。
（3）“鉴定中心鉴定”阅片不符合技术规范的要求，未反映张某某左肩袖损伤的情况。“鉴定中心鉴定”仅讲张某某左肩袖损伤，而没有描述左肩袖具体损伤情况，如肌腱部分撕裂还是完全撕裂、是冈上肌肌腱撕裂还是其他肌肉的肌腱撕裂等。
综上，“鉴定中心鉴定”认定交通事故造成张某某左肩袖损伤违反了技术规范的规定，并且张某某左肩袖损伤的临床表现也不符合交通事故所致。因此，不能依据张某某左肩袖损伤遗留功能障碍定残。