【案例1】
一、鉴定意见书
××市第一人民医院司法鉴定所司法鉴定意见书
××司鉴所[2017]临鉴字第006号
一、基本情况
委托人：××县人民法院
委托鉴定事项：①伤残等级；②误工、护理、营养时限；③医疗费合理性
受理日期：2017年7月12日
鉴定材料：①鉴定委托书；②交通事故认定书；③××市第一人民医院16095055号出院记录；④CT：884555（共2张）
鉴定日期：2017年7月28日
鉴定地点：本所检查室
在场人员：王某（本所工作人员）
被鉴定人：陈某某，男，1968年1月20日出生，住址（略），居民身份证号（略）
二、检案摘要
1.案情摘要
2016年12月16日10时许，陈某某驾驶小型轿车与另一辆小型轿车发生碰撞致伤，入××市第一人民医院治疗。
2.伤情摘要
据××市第一人民医院16095055号出院记录提供：
入、出院日期：2016-12-16～2016-12-17
入、出院诊断：左侧肋骨骨折（3、4）；额面部皮肤挫裂伤。
住院经过：因“车祸后面部、胸部疼痛5小时余”入院。查体：神志清楚，痛苦病容，平车推入病房，查体合作，双侧胸廓无畸形，左胸部皮肤稍肿胀，无破溃，胸廓扩张度可，胸廓挤压试验（+），双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。额面部见多处皮肤擦挫伤，伴活动性渗血，余未见明显异常。CT示：颈椎反弓，轻度退行性变；左侧肋骨3、4不全性骨折，右肺尖陈旧灶；双侧胸膜增厚。入院后完善相关检查，嘱卧床休息，胸带固定，治疗上予消肿，止痛、对症等治疗，要求出院，建议其进一步治疗观察病情，劝说无效，予出院。出院时患者一般情况可，无特殊不适主诉。胸带固定在位，胸廓挤压征（+）。
三、检验过程
1.检验方法
按照司法部《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）对被鉴定人陈某某进行检验。
2.体格检查
自行入室，检查合作。神清，精神可，头颅、五官（-）。颈软，心、肺、腹（-）。右额部见皮肤挫裂伤瘢痕，长3cm。四肢肌力、肌张力正常。诉胸背部时感疼痛。余（-）。
3.阅片
三维CT（××市一院2016-12-17，片号：884555）：左侧第3、4肋骨骨折，余肋骨显示不清；
三维CT（××杨氏骨科医院2017-2-20）：左侧第2、3、4肋骨及右侧第12肋骨陈旧性骨折，骨皮质增厚。
四、分析说明
1.关于伤残等级：根据案情、伤情、相关检查等现有资料及鉴定人检查所见， 2016年12月16日陈某某因交通事故致“左侧第2、3、4肋骨及右侧第12肋骨骨折；额面部皮肤挫裂伤”等诊断明确，应予认定，二者之间构成直接因果关系。经治疗目前临床效果基本稳定，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》（GB/T 18667—2002）4.10.5b之规定，陈某某因车祸致“左侧第2～4肋骨及右侧第12肋骨骨折”（共4根）已构成十级残疾。
2.关于误工、护理、营养时限：陈某某因交通事故致上述损伤，经治疗目前临床效果相对稳定，结合其伤情、目前检查情况，并参照《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》（GA/T 1193—2014）7.2.2等规定，建议其误工时限宜为6个月、护理时限宜为2个月（护理1人）、营养时限宜为2个月。
3.关于医疗费合理性：陈某某因交通事故致上述损伤，根据临床抗炎、输液、支持等外伤治疗原则，对其提供的陈某某住院期间“病人费用清单”及门诊收据费用予以审核，认为其医疗费用基本合理。
五、鉴定意见
1.陈某某因交通事故致“左侧第2、3、4肋骨及右侧第12肋骨骨折”（共4根）已构成十级残疾。
2.建议其误工时限宜为6个月，护理时限宜为2个月（护理1人），营养时限宜为2个月。
3.陈某某住院期间及门诊相关医疗费用基本合理。
司法鉴定人：×××
司法鉴定人：×××
二○一七年八月二十一日
二、鉴定意见的异议
《××市第一人民医院司法鉴定所司法鉴定意见书》（××司鉴所[2017]临鉴字第006号）以下简称为“第一医院鉴定”。根据陈某某的部分病历资料及调取陈某某在××市第一医院和××杨氏骨科医院CT检查的电子版，对陈某某伤残程度鉴定意见提出异议如下：
（一）“第一医院鉴定”在阅读××市第一医院CT片时遗漏了陈某某右侧第12肋骨陈旧性骨折
1.“第一医院鉴定”的阅片
三维CT（××市第一医院2016-12-17，片号884555）：左侧第3、4肋骨骨折，余肋显示不清。
2.陈某某的××市第一医院CT片清晰显示右侧第12肋骨陈旧性骨折（见图19-3）
图19-3为陈某某伤后第二天在××市第一医院检查的三维CT片。图中白色箭头所指处为右侧第12肋骨陈旧性骨折，表现为局部骨皮质明显增厚；对应左侧第12肋骨没有骨皮质增厚的表现。而左侧第3、4肋骨骨折为新鲜骨折，没有骨痂生长，在CT片上看不到骨皮质增厚的表现。
图19-3 肋骨陈旧性骨折
（二）“第一医院鉴定”在阅片时没有比较陈某某两次三维CT检查的异同
1.“第一医院鉴定”的阅片
三维CT（××杨氏骨科医院2017-2-20）：左侧第2、3、4肋骨及右侧第12肋骨陈旧性骨折，骨皮质增厚。
图19-4为陈某某伤后2月余复查的三维CT片。“第一医院鉴定”的阅片意见是正确的。
图19-4 肋骨陈旧性骨折
2.“第一医院鉴定”在阅片时没有比较陈某某两次三维CT检查的异同
图19-4白色箭头所指处为右侧第12肋骨陈旧性骨折，可见骨皮质明显增厚。骨折的部位及骨皮质增厚的程度与图19-3基本相同。这进一步说明陈某某右侧第12肋骨陈旧性骨折在本次交通事故发生之前就存在了。
图19-4可见陈某某左侧第2、3、4肋骨骨折处骨痂生长，表现为骨折局部骨皮质增厚。而在图19-3见不到陈某某左侧第2、3、4肋骨骨折处骨痂生长。这是因为骨痂生长在骨折两周后才有所表现。
（三）“第一医院鉴定”的鉴定意见是错误的
通过上述的分析，本次交通事故仅造成陈某某左侧第2、3、4肋骨骨折。陈某某右侧第12肋骨陈旧性骨折在本次交通事故发生之前就存在了，而非本次交通事故所致。“第一医院鉴定”认定本次交通事故造成陈某某4根肋骨骨折是错误的。按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/T 18667—2002）4.10.5 b）的规定，陈某某左侧第2、3、4肋骨骨折不构成伤残等级。
综上，“第一医院鉴定”存在阅片错误，本次交通事故仅造成陈某某左侧第2、3、4肋骨骨折，陈某某胸部损伤不构成伤残等级。