【案例1】
一、鉴定意见书
××医院司法鉴定所司法鉴定意见书
××司鉴所[2016]临鉴字第056号
一、基本情况
委托人：××市人民法院
委托鉴定事项：伤残等级与护理、营养期限鉴定
受理日期：2016年10月24日
鉴定材料：①委托鉴定书1份；②法院案卷1册；③××市人民医院X片1张（片号X1069340）、MRI片3张
鉴定日期：2016年11月10日
鉴定地点：本所鉴定室
在场人员：本所工作人员
被鉴定人：修某某，女，73岁，住址（略），居民身份证号（略）
二、检案摘要
1.案情摘要
据委托材料记载：2015年12月21日，修某某因交通事故致伤，伤后被送往××市人民医院治疗。现因诉讼需要，××市人民法院委托我所对修某某之伤残等级与护理、营养期限进行法医学鉴定。
2.文证资料
××市人民医院出院记录摘录（住院时间：2015-12-21/2016-1-5，住院号00030807）：
入/出院诊断：L2椎体压缩性骨折。
住院经过：患者于2小时前摔倒，臀部着地受伤，即感腰部疼痛，活动受限，由他人送至我院。行X片检查，提示“L2椎体压缩性骨折” ……入院完善检查，明确诊断，腰骶椎3.0T：L2椎体楔形变窄，其内可见片状长T1信号影，压脂序列上呈高信号影……影像学诊断：L2椎体压缩性骨折，腰椎退行性改变。患者要求保守治疗……嘱卧床，腰椎制动，予镇痛、消肿、促进愈合、补液对症治疗，好转出院。
三、检验方法
1.检验方法
按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD103003—2011）对被鉴定人修某某进行检验。
2.主诉
腰痛，不好动。
3.检验所见
神清，步入检查室，对答切题，查体合作，体表未见瘢痕，脊柱生理曲度存在，L2棘突压缩（+），腰部活动部分受限，双下肢肌力、肌张力正常。
4.阅片所见
××市人民医院X片（片号X1069340）示：L2椎体压缩性骨折，椎体前缘高度降低1/3以上（2015-12-21）。
MRI（片号00066529）示：L2椎体压缩性骨折，椎体后缘可见碎骨块轻度膨出，脊髓内未见明显异常信号影（2015-12-22）。
MRI（片号00075419）示：L2椎体压缩性骨折，椎体后缘可见碎骨块轻度膨出较前加重，相应椎管轻度狭窄（2016-4-4）。
解放军第××医院X片（片号204674）示：L2椎体陈旧性压缩性骨折，椎体楔形改变（2016-11-10）。
四、分析说明
1.关于伤残等级评定：经审查委托单位提供的现有资料，结合检查所见，伤者修某某因交通事故致L2椎体压缩性骨折，伤后保守治疗。经治疗病情稳定，临床治疗已经终结，上述伤情与本次外伤存在因果关系。现伤者自诉腰痛、不好动。本次检验见：体表未见瘢痕，脊柱生理曲度存在，L2棘突压缩（+），腰部活动部分受限，双下肢肌力、肌张力正常。伤后影像学片提示：L2椎体压缩性骨折，椎体后缘可见碎骨块膨出，相应椎管轻度狭窄，符合椎体粉碎性骨折影像学特征。据此，对照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/T 18667—20002）4.9.3 b）之有关规定，本次损伤致L2椎体粉碎性骨折已构成道路交通事故Ⅸ级伤残。
2.关于护理、营养期限：参考中华人民共和国公安安全行业标准GA/T 1193—2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》9.1.1之规定及有关医疗文献，结合被鉴定人的伤情、治疗经过、影像学片所见及实际医疗康复情况，综合考虑，其伤后护理期60天、营养期60天为宜。
五、鉴定意见
1.被鉴定人修某某本次交通事故损伤致其L2椎体粉碎性骨折已构成道路交通事故Ⅸ级伤残。
2.被鉴定人修某某伤后护理期60天、营养期60天为宜。
司法鉴定人：×××
司法鉴定人：×××
授权签字人：×××
二○一六年十一月二十四日
二、鉴定意见的异议
《××医院司法鉴定所司法鉴定意见书》（××司鉴所[2016]临鉴字第056号）以下简称为“医院鉴定”。根据修某某的病历资料、影像学片及鉴定人出庭质证情况，对修某某伤残程度鉴定意见提出异议如下：
（一）“医院鉴定”故意隐匿送检材料中修某某的腰椎CT片
保存在“医院鉴定”内卷中的法院送检的“鉴定材料”清单上记载有一张修某某的腰椎CT片。
鉴定人出庭质证时提交鉴定内卷，也确认送检的“鉴定材料”中有修某某的腰椎CT片一张。然而，“医院鉴定”没有如实地将法院送检的“鉴定材料”写进鉴定意见书中，也没有在阅片中阅读修某某的腰椎CT片。在法庭上看到修某某的腰椎CT片未见椎管受压，不能评定九级伤残。因此，“医院鉴定”未在鉴定意见书中披露修某某的腰椎CT片是故意的行为。
（二）“医院鉴定”对修某某腰椎磁共振片未能正确阅片
“医院鉴定”阅片所见记载：“MRI片号00066529：L2椎体压缩性骨折，椎体后缘可见碎骨片块轻度膨出，脊髓内未见明显异常信号影（2015-12-22）；片号00075419：L2椎体压缩性骨折，椎体后缘可见碎骨片块膨出较前加重，相应椎管狭窄（2016-4-24）。”
然而“医院鉴定”引用的修某某两次腰椎磁共振片（片号：00066529和片号：00075419）客观上均未见L2椎体后缘有碎骨片，也未见椎管狭窄。因此，“医院鉴定”对修某某腰椎磁共振片未能正确阅片。
（三）“医院鉴定”违反《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）的相关规定
《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）4.7.2“影像学认定原则”b）规定：“判断椎体属单纯压缩骨折或者粉碎骨折应行CT扫描。”
“医院鉴定”在鉴定过程中仅要求修某某作腰椎X线平片检查，而未要求修某某作腰椎CT扫描。因此，“医院鉴定”在修某某鉴定过程中违反上述司法鉴定技术规范的规定。
MRI在判断椎体骨折时间、椎间盘和脊髓损伤等方面优于CT扫描，但MRI不易发现腰椎骨折线和碎骨片。这就是《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）规定以椎体骨折定残必须作CT扫描的原因。
修某某的MRI片上根本看不见L2椎体后缘碎骨片，这是MRI检查局限性所致。
（四）医院鉴定有关修某某伤残程度的鉴定意见错误
1.修某某L2压缩性骨折为九级伤残是错误的
修某某的MRI片上根本看不见L2椎体后缘碎骨片，修某某也没有椎管狭窄的症状和体征。因此，修某某L2压缩性骨折不符合《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）4.7.3 d）的规定，不能认定为粉碎性骨折，更不能评定为九级伤残。
2.修某某L2压缩性骨折应为十级伤残
修某某L2压缩性骨折的压缩程度达1/3以上。按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/T 18667—2002）4.10.3 c）的规定，修某某L2压缩性骨折构成十级伤残。
综上，“医院鉴定”故意隐匿送检的“鉴定材料”，违反司法鉴定技术规范，并且阅片错误，致使修某某的伤残程度鉴定意见错误。修某某L2压缩性骨折应为十级伤残。