【案例8】
一、鉴定意见书
××司法鉴定所司法鉴定意见书
××[2016]临鉴字第1651号
一、基本情况
委托人：××市××区人民法院（诉前鉴委字第1378号）
委托鉴定事项：伤残等级及误工期、护理期、营养期评定
受理日期：2016年12月20日
鉴定材料：委托书l份，材料1份，影像资料
鉴定日期：2016年12月25日
鉴定地点：××市××中医医院
被鉴定人：朱某某，男，59岁，住址（略），居民身份证号（略）
二、检案摘要
（一）案情摘要
据鉴定材料：2016年1月2日，朱某某因道路交通事故受伤。现××市××区人民法院委托本所对其进行伤残等级及误工期、护理期、营养期评定。
（二）文证资料
据南京医科大学附属常州二院2016年1月2日至2016年1月28日出院记录记载（朱某某，住院号：740650）：患者因“车祸致左小腿肿痛、畸形、出血、活动受限五小时”入院。查体：脊柱无明显侧弯畸形，颈胸腰椎棘突间无压痛及叩击痛，活动度可，左小腿中下端肿胀明显，压痛（+），可及骨擦感，左小腿后下方可见长约5cm不规则挫裂伤口，深达筋膜层，已予清创缝合，左小腿轴向叩击痛（+），左足趾伸屈活动存在，足背动脉搏动可扪及，末梢血运、皮肤浅感觉正常。X线：左胫腓骨骨折。患者入院后予以患肢跟骨牵引，抬高位，注意观察末梢血运，于2016年1月8日行左胫骨骨折闭合复位交锁髓内钉内固定、左腓骨骨折切开复位内固定术，术后予预防感染改善循环等对症处理。出院情况：患者一般情况可，未诉特殊不适，生命体征平稳。出院诊断：左胫腓骨骨折、左小腿皮肤软组织挫裂伤。
2017年1月4日××市××区人民医院疾病诊断证明书（朱某某）：左胫腓骨骨折术后一年。建议不取内固定。
三、检验过程
（一）体格检查
按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）进行检验。
被鉴定人跛行入室，神志清，对答切题。自诉左小腿疼痛，活动受限，下蹲不能；否认左胫腓骨既往有外伤骨折史，承诺内固定不取。查体：左膝髌前部见一5.0cm长条状瘢痕，左膝内侧见2处条状瘢痕，分别长1.5cm及2.0cm，左小腿中下段见一9.0cm长条状瘢痕，左小腿下段内侧见一1.5cm长条状瘢痕，左内踝处见一小片状瘢痕；髂前上棘至内踝下尖距离：左侧77.0cm（右侧76.5cm），大腿周径髌上10cm处：左侧41.0cm（右侧40.0cm），小腿髌下10cm处：左侧32.5cm（右侧32.0cm），左膝关节活动度：伸0°（右侧0°），屈曲105°（右侧150°），左膝关节活动时疼痛，左踝关节活动度：背屈5°（右侧30°），跖屈35°（右侧40°），左足趾活动可，末梢血运正常。
（二）阅片所见：
××市第二人民医院（阳湖院区）：2016年1月2日X线（DR-376343）左胫骨粉碎性骨折，左腓骨上、下段双骨折，左腓骨中段局部骨皮质扭曲。2016年1月15日X线（DR-379691）左胫骨骨折髓内钉内固定术后，左腓骨下段骨折内固定术后，骨折对位对线尚可。2016年12月27日X线（DR-465349）左胫骨骨折髓内钉内固定术后，骨折对位对线可，局部骨痂形成，骨折线模糊；腓骨下段骨折内固定术后，骨折对位对线可，骨折线模糊。
四、分析说明
经审查现有文证资料，结合本所检查所见及阅片所见，分析如下：被鉴定人本次受伤后医院检查见左小腿肿痛、畸形、出血、活动受限等，阅其影像学片示左腔骨粉碎性骨折，左腓骨上、下段双骨折等，予左胫骨骨折闭合复位交锁髓内钉内固定、左腓骨骨折切开复位内固定术等治疗，现症状已基本稳定，结合病历资料及本所阅片，其“左胫腓骨骨折”诊断明确，与本次交通事故存在因果关系。本次检查，其左膝关节活动时疼痛，左膝、踝关节活动受限，左下肢丧失功能达10%以上（未达25%）。参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/T 18667—2002）4.10.10 i）之规定，其左下肢丧失功能10%以上（未达25%）评定为十级伤残。参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（CA/T 1193-2014）相关规定，综合其损伤及诊疗情况，认为其误工期（治疗休息期）180日，护理期60日，营养期60日为宜。
五、鉴定意见
朱某某左下肢丧失功能10%以上（未达25%）评定为十级伤残；其误工期（治疗休息期）180日，护理期60日，营养期60日为宜。
司法鉴定人：×××
司法鉴定人：×××
授权签字人：×××
二○一七年一月六日
二、鉴定意见的异议
《××司法鉴定所司法鉴定意见书》（××[2016]临鉴字第1651号）以下简称为“鉴定所鉴定”。根据2017年10月11日下午在庭审中鉴定人和专家辅助人对鉴定意见质证的情况，提出鉴定意见异议如下：
（一）“鉴定所鉴定”的鉴定检查违法技术规范
1.技术规范的规定
《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）有关“关节功能障碍”检查的规定
4.10.7 关节功障碍：对于骨与关节损伤所致的关节功能障碍，测量关节的被动活动度；对于肌腱、周围神经损伤所致的关节功能障碍，测量关节的主动活动度。具体方法见附录A.1。
2.“鉴定所鉴定”的检查方法及鉴定人的说明
（1）鉴定检查方法
鉴定人提供的鉴定检查图片示：①检查膝关节活动度时，朱某某是端坐于检查床边；②检查踝关节活动度时，朱某某仰卧于检查床上。
（2）鉴定人的说明
鉴定人称向司法部司法鉴定科学技术研究所有关专家咨询，《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）中的关节活动度检查图仅供参考，不一定按照图示方法检查关节活动度，只要左右关节活动度检查方法一致即可。
3.“鉴定所鉴定”违反技术规范的表现
（1）技术规范对关节活动度检查方法有明确的规定，用检查示意图和文字加以规定，膝关节活动度检查体位为被检查人为俯卧位，踝关节检查体位为被检查人端坐位。然而，“鉴定所鉴定”的检查方法与技术规范有质的区别。
（2）技术规范规定被检查人的体位不是随意定的，而是有利于查明被检查人关节活动度的真实情况。按照“鉴定所鉴定”的检查方法，不能查明朱某某在检查中是否配合检查，也不利于准确地测量关节活动度。
（3）鉴定人讲的咨询意见有悖技术规范的规定。如在关节活动度检查过程中不统一规定被检查人的体位，就没有必要制定这样的技术规范了。司法部制定此技术规范的目的，就是统一鉴定检查方法。
（二）“鉴定所鉴定”违反了《司法鉴定程序通则》第二十三条第二项的规定
1.《司法鉴定程序通则》第二十三条的规定
“司法鉴定人进行鉴定，应当依下列顺序遵守和采用该专业领域的技术标准、技术规范和技术方法：
（一）国家标准；
（二）行业标准和技术规范；
（三）该专业领域多数专家认可的技术方法。”
2.“鉴定所鉴定”违反《司法鉴定程序通则》第二十三条第二项的表现
在“鉴定所鉴定”的鉴定过程中写明按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）进行检查，然而对朱某某下肢关节活动度的检查却违反了《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）的规定。
《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）是司法部制定的技术规范。在鉴定过程中，鉴定机构应当严格遵守该技术规范。“鉴定所鉴定”名义上是按照技术规范进行鉴定，实质上却违反技术规范的规定。因此，“鉴定所鉴定”违反了《司法鉴定程序通则》第二十三条第二项的规定。
（三）鉴定人讲医源性损伤造成朱某某伤残违背了医学原理
1.朱某某左跟骨牵引治疗不会造成关节功能障碍
因朱某某左小腿骨折处早期软组织出血、水肿和肿胀，如手术治疗易造成感染、软组织坏死等并发症。通常等软组织消肿后再行手术治疗。朱某某行左跟骨牵引治疗的目的就是在手术前限制左腿活动、等待软组织消肿后择期手术。跟骨牵引见图19-8。
图19-8 跟骨牵引
朱某某左跟骨牵引并没有伤及踝关节，并且时间较短，不可能造成踝关节及膝关节功能障碍。
2.朱某某左小腿骨折内固定也不会造成关节功能障碍
朱某某左小腿骨折内固定必须切开软组织，并将内固定材料放置到小腿内部。手术切开的部位及内固定材料均不涉及膝关节和踝关节，不可能造成关节功能障碍。
3.鉴定人讲医源性损伤造成朱某某伤残违背了医学原理
朱某某的手术治疗方法，应当是医疗机构选择的最佳方案。如手术造成朱某某左下肢关节功能严重障碍，医疗机构也不会选择这样的治疗方案。
肢体骨折石膏外固定没有任何医源性损伤。医疗机构通常不用此方案作为首选治疗方案。因为石膏外固定骨折部位的同时必须将肢体关节进行固定，长期固定会并发关节僵硬，造成关节功能障碍。而手术内固定不波及关节，关节活动自如，手术早期就能进行功能锻炼，不会造成关节功能障碍。因此，鉴定人讲医源性损伤造成朱某某伤残违背了医学原理。
（四）朱某某的治疗未终结，“鉴定所鉴定”违反了治疗终结后评残的鉴定原则
朱某某2017年1月4日门诊病历记载：“左胫腓骨正侧位片：左胫腓骨皮质不连续。诊断：左胫骨骨折术后骨不连。处理：建议不取内固定，防止摔倒。”这份病历说明朱某某左胫骨骨折尚未愈合，仍然需要内固定治疗，不取出内固定，也就是朱某某的治疗未终结。
医生建议朱某某不取内固定，是因为朱某某左胫骨骨折术后出现了“骨不连”并发症，暂时不能取内固定，而不是终身不取内固定。鉴定人及朱某某的代理人对“医生不建议朱某某取内固定”进行了曲解。
“鉴定所鉴定”的鉴定时间是2017年1月6日，是在朱某某治疗未终结的情况下进行鉴定的，违反伤残评定原则。
朱某某在法庭上表示不取内固定，这是朱某某放弃要求赔偿二次手术取内固定医疗费用的权利。但不能说明鉴定所进行鉴定时朱某某已治疗终结，“鉴定所鉴定”没有违反治疗终结定残的鉴定原则。
如对治疗终结有争议的，可进行鉴定。《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/T 18667—2002）3.2评定时机第二款规定：“对治疗终结意见不一致时，可由办案机关组织有关专业人员进行鉴定，确定其是否治疗终结。”
（五）朱某某伤残程度的鉴定意见具备重新鉴定的法定条件
1.“鉴定所鉴定”存在鉴定程序严重违法
“鉴定所鉴定”没有按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）进行鉴定，违反《司法鉴定程序通则》第二十三条第二项的规定，属于鉴定程序严重违法。
2.“鉴定所鉴定”违反了治疗终结后定残的鉴定原则
“鉴定所鉴定”违反了治疗终结后定残的鉴定原则，但朱某某又经过9个月的内固定治疗，“骨不连”有可能愈合。通过重新鉴定对朱某某进行左小腿X线复查，如朱某某左胫骨“骨不连”已愈合，即可评定伤残等级；如朱某某左胫骨“骨不连”还没有愈合，说明治疗未终结，评残时机还不成熟。
3.朱某某伤残程度的鉴定意见具备重新鉴定的法定条件
基于“鉴定所鉴定”存在鉴定程序严重违法和鉴定意见明显依据不足，按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条和第二十八条的规定，李某伤残程度的鉴定意见具备重新鉴定的法定条件。
综上，“鉴定所鉴定”存在鉴定程序严重违法和违反了治疗终结后评残的原则，朱某某伤残程度的鉴定意见具备重新鉴定的法定条件。恳请人民法院采信重新鉴定的申请，维护司法公平正义。