【案例1】
一、鉴定意见书
××司法鉴定所司法鉴定意见书
××司鉴所[2016]临鉴字第001号
一、基本情况
委托人：××市人民法院
委托鉴定事项：对丁某某的伤残等级、误工期限、护理期限、营养期限、损伤后果与交通事故因果关系及参与度进行鉴定
受理日期：2016年4月8日～2016年4月12日
鉴定材料：①××市第二人民医院门诊病历3页；②××市第二人民医院出院记录1份（住院号：201506641）；③CT片6张，眼科报告单8张；④××市公安局交通警察大队道路交通事故认定书1份
鉴定日期：2016年4月12日～2016年9月21日
鉴定地点：本司法鉴定所
教鉴定人：丁某某，女，63岁，住址（略），居民身份证号（略）
二、检案摘要
（一）案情摘要
2015年6月15日，被鉴定人丁某某因交通事故致头部等处受伤，伤后在××市第二人民医院住院治疗。
（二）书证摘要
××市第二人民医院出院记录（住院号：201506641）摘要：
入院日期：2015年6月15日 出院日期：2015年7月6日
出院诊断：①颅底骨折；②左额部皮下血肿；③左踝、右膝部软组织伤。
入院时情况：患者因外伤致头痛、头昏，左踝、右膝部疼痛……左额部明显肿胀，触痛，扪及波动感……左踝、右膝部肿胀，多发小块表皮擦伤，少量渗血，触痛……头颅CT示：颅内未见明显血肿，未见颅骨骨折，左侧额部皮下血肿……
住院经过：……患者入院后出现双侧熊猫眼，较明显，临床考虑：颅底骨折，继续予保守治疗，头痛、头昏渐好转，但额部皮下血肿一直未能消散，局麻下予切开引流，病情逐渐好转……
出院情况：……查体：额面部仍轻度肿胀、淤青，轻度触痛，……
三、检验过程
（一）检验方法
按照《法医临床检验规范》（ SF/Z JD0103003—2011）对被鉴定人丁某某进行检验。
（二）法医学检查
神志清楚，步行入室，查体合作。
（三）眼科会诊检查情况
右眼视力：0.04，矫正-16DS-3.00DC×90°→ 4.7；左眼视力：手动/眼前，矫正-20.00DS→指数/40cm。左侧眉体中部见皮肤疤痕，左眼内斜8°～10°，运动无障碍。右眼：结膜不充血，角膜透明，前房清，瞳孔常大，光反应（+），晶体在位，皮质轻混浊，眼前-180见视盘界清，色泽可，视网膜平伏，豹纹眼底并大片视网膜脉络膜萎缩灶。左眼：结膜不充血，角膜透明，前房清，瞳孔正圆，稍大于右，3点瞳孔缘见外伤切迹，晶状体在位，皮质不均匀混浊明显，眼前缘朦胧不清。患者双眼均高度近视性退行性改变，左眼内斜，故视力伤情可能不佳，但左眼瞳孔括约肌有外伤性断裂痕迹。
（四）阅片记录
标有“×× NO.2 HOSPITAL/Ding ××”字样的CT片1张（2015-6-15，15010384）示：颅内未见出血，左侧额部皮下血肿，颅底骨折。
四、分析说明
经审查委托方提供的鉴定材料及委托的鉴定事项，结合提供的案情，本所鉴定人认为：委托方提供的鉴定材料的称谓与被鉴定人姓名基本一致，病历、影像资料记载内容与被鉴定人损伤部位相符，与案情具有关联性，并具备检验条件；委托方委托鉴定事项符合相关法律、法规规定，属本所执业范围。现根据委托方提供的现有资料，结合本所鉴定人检验所见及眼科专家会诊意见，分析如下：
被鉴定人丁某某，女，63岁，因交通事故致头部等损伤，伤后临床检查见其左额部明显肿胀，触痛，扪及波动感，左踝、右膝部肿胀，多发小块表皮擦伤，少量渗血，触痛，双侧熊猫眼，临床诊断为颅底骨折，左眼瞳孔括约肌断裂，左额部皮下血肿，左踝、右膝部软组织伤，双眼高度近视；眼科专家会诊意见：右眼视力0.04、矫正后为4.7，左眼视力手动/眼前、矫正后指数/4 0cm（盲目4级）。综上，结合阅片检查、病史及本所眼科专家会诊意见，本所认为：①被鉴定人丁某某自身原有双眼高度近视，系自身原有疾病，本次事故再次造成左眼瞳孔括约肌损伤加重了其左眼视力障碍，故与本次事故间存在相当因果关系，参与度建议以50%左右为宜；②颅底骨折，左眼瞳孔括约肌断裂，左额部皮下血肿，左踝、右膝部软组织伤与本次事故存在直接因果关系。
被鉴定人丁某某伤后行保守治疗，目前临床体征已经稳定，符合评残条件。经本所检查，被鉴定人丁某某左眼外伤遗留左眼盲目4级。按照GB/T 18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.8.2 a）的规定，被鉴定人丁某某左眼盲4级构成八级伤残。
被鉴定人丁某某因交通事故致颅底骨折，左眼瞳孔括约肌断裂，左额部皮下血肿，左踝、右膝部软组织伤，伤后行保守治疗，其伤后治疗及恢复期间需要休息，存在误工；其伤后住院治疗及出院恢复初期需卧床，日常生活中的站立行走等需要他人帮助，存在护理；并需加强营养促进损伤愈合与身体恢复。结合被鉴定人丁某某伤后治疗及恢复情况，参照中华人民共和国公共安全行业标准GB/T 1193-2014，《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》4.1.2 b）、4.6、5.1.2、10.1.1及附录A.2、A.7的规定，被鉴定人丁某某误工期限以伤后150日为宜，护理期限以伤后60日为宜，营养期限以伤后60日为宜。
五、鉴定意见
1.被鉴定人丁某某左眼盲目4级构成八级伤残，与本次交通事故存在相当因果关系，参与度建议以50%左右为宜。
2.被鉴定人丁某某误工期限以伤后150日为宜。
3.被鉴定人丁某某护理期限以伤后60日为宜。
4.被鉴定人丁某某营养期限以伤后60日为宜。
司法鉴定人：×××
司法鉴定人：×××
授权签字人：×××
二○一六年九月二十一日
二、鉴定意见的异议
《××司法鉴定所司法鉴定意见书》（××司鉴所[2016]临鉴字第001号）以下简称为“鉴定所鉴定”。
（一）“鉴定所鉴定”在适用技术规范方面存在错误，并违反了《司法鉴定程序通则》第二十三条的规定
“鉴定所鉴定”在检验方法中记载：“按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）对被鉴定人丁某某进行检验。”
《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）4.4.3规定：“眼损伤：见《眼损伤法医学检验规范》。”该技术规范不涉及眼损伤的鉴定问题。“鉴定所鉴定”以该技术规范鉴定丁某某左眼视力障碍残疾程度是错误的。
眼损伤定残的技术规范应为《视觉功能障碍法医鉴定指南》（SF/Z JD0103004—2011）。“鉴定所鉴定”在适用技术规范方面存在错误，实质上就是没有依照技术规范进行鉴定，违反了《司法鉴定程序通则》第二十三条的规定。
（二）“鉴定所鉴定”眼科会诊检查违反《视觉功能障碍法医鉴定指南》（SF/Z JD0103004—2011）的规定
《视觉功能障碍法医鉴定指南》（SF/Z JD0103004—2011）3.5眼部结构检查：“按先右眼、后左眼，或者按先健眼、后伤眼的顺序，依次进行眼附属器、眼球前段、眼球后段结构的检查。其中裂隙灯显微镜检查、眼底检查等需要在暗室内进行。在必要时选择进行屈光、眼压、前房角、眼球运动、眼球突出度、双眼视、泪道、眼影像学等针对性的检查……”
因丁某某左眼底存在病变，遮挡了裂隙灯显微镜和眼底镜检查，无法窥见眼底的具体病情。“鉴定所鉴定”眼科会诊检查仅使用裂隙灯显微镜和眼底镜对丁某某进行眼科检查，没有查明丁某某左眼底的病情。在此情况下，按照技术规定的要求应对丁某某作左眼B超、OCT等影像学检查。然而，“鉴定所鉴定”眼科会诊未对丁某某作此类检查，没有查明丁某某左眼底的病情。因此，“鉴定所鉴定”眼科会诊检查违反《视觉功能障碍法医鉴定指南》（SF/Z JD0103004—2011）的规定。
（三）“鉴定所鉴定”认定丁某某左眼瞳孔括约肌损伤是本次交通事故所致违背医学原理
1.××市第二人民医院出院记录和诊断证明书均没有记载丁某某“左眼”有损伤
（1）××市第二人民医院出院记录
入院诊断：①左额部皮下血肿；②左踝、右膝部软组织伤。 入院日期：2015-06-15
出院诊断：①颅底骨折；②左额部皮下血肿；③左踝、右膝部软组织伤。 出院日期：2015-07-06
入院情况：……查体：体温37.0℃，血压159/91mmHg。神志清，精神萎，痛苦貌，平车推入病房，查体合作，头颅圆整，左额部明显肿胀，触痛，扪及波动感，巩膜无黄染，瞳孔双侧等大、等圆，对光反射敏感，耳鼻无异常分泌物……
（2）××市第二人民医院诊断证明书（0015661）
2015-07-06诊断意见：①颅底骨折；②左额部皮下血肿；③左踝、右膝部软组织伤。
2.丁某某眼科检查病历也没有提示“左眼”有损伤
（1）××市鹏程眼科医院
2015-11-7 检查：远视力 右0.04，左FC/15cm。
诊断：双眼高度近视。
（2）××市第二人民医院门诊病历
2015-12-26 查体：Vod 0.02，Vos FC/5cm。眼压右12mmHg、左12 mmHg，双眼瞳孔圆，φ3mm，对光反射存在，晶体混浊，左眼底模糊窥不见，右眼底模糊隐约见豹纹状眼底。
初步诊断：双眼老年性白内障，双眼高度近视，左面额部钝挫伤。
（3）××市第二人民医院诊断证明书（0019650）
2015-12-26 诊断意见：双眼老年性白内障，双眼高度近视，左面额部钝挫伤。
3.“鉴定所鉴定”认定丁某某左眼瞳孔括约肌损伤是本次交通事故所致违背医学原理
眉弓以上为额部，眉弓以下为眼睑。丁某某为左额部皮下血肿，而不是左上眼睑血肿。因此，本次交通事故仅造成丁某某左额部损伤，没有伤及左眼眼睑。
眼球位于眼眶内，外有眼睑保护。如眼球受到钝性暴力作用，往往伤及眼睑。而丁某某左眼睑没有损伤。
瞳孔是眼球内部一个结构，前有角膜和房水，后有晶状体等（见图19-1）。眼球钝挫伤可以造成瞳孔括约肌断裂，往往伴随眼球其他结构的损伤。在受伤当时，应当有眼球钝挫伤的症状和体征。然而丁某某在本次交通事故受伤当时及住院过程中均没有左眼钝挫伤的临床表现。
图19-1 眼球结构图
“鉴定所鉴定”依据丁某某伤后一年余会诊发现的左眼瞳孔括约肌断裂，就认定为本次交通事故所致没有依据，并违背医学原理。
（四）“鉴定所鉴定”违背了损伤参与度的理论
丁某某左眼视力障碍既有高度近视的因素，又有尚未查明的眼底疾病。高度近视造成视力障碍，通过矫正可以提高视力。丁某某右眼矫正视力4.7，眼底可以窥及。而丁某某左眼底无法窥见，患有何种眼底疾病尚未查明。“鉴定所鉴定”在没有查明丁某某左眼底疾病的情况下评定损伤参与度，怎么能够确定自身疾病与损伤的关系？
瞳孔的作用是调节进入眼底的光线。光线变强，瞳孔就缩小；光线变弱，瞳孔就扩大。瞳孔括约肌断裂，仅影响调节光线功能，对视力检查没有影响。
丁某某左眼盲目4级是由其自身眼疾所致，与瞳孔括约肌断裂没有关系。丁某某左眼在本次交通事故中没有受伤，瞳孔括约肌断裂也不是本次交通事故所致。因此，“鉴定所鉴定”以丁某某左瞳孔括约肌断裂评定损伤参与度违背了损伤参与度的理论。
综上，“鉴定所鉴定”违反《司法鉴定程序通则》第二十三条的规定，没有按照眼损伤技术规范进行鉴定。本次交通事故没有造成丁某某左眼损伤，丁某某左眼残疾是自身疾病所致，与本次交通事故无关。