【案例7】
一、鉴定意见书
××县人民医院司法鉴定所法医临床鉴定意见书
××县院司鉴所[2017]临鉴字第419号
一、基本情况
委托人：××市××区人民法院
委托鉴定事项：①伤残程度鉴定；②误工、护理及营养期限鉴定；③后续治疗费用鉴定
受理日期：2017年9月5日
鉴定材料：①××市××区人民法院（ 2017）苏0903法司鉴委字第00627号鉴定委托书一份；②××市××区人民法院（ 2017）苏0903民韧3748号卷宗一份；③X线片2张（0042591、00119272），MRI片2张（0046925、0055662）
鉴定日期：2017年9月5日
鉴定地点：本所司法鉴定检测室
被鉴定人：王某某，女，46岁，住址（略），居民身份证号（略）
二、检案摘要
据委托材料记载：2016年12月8日，王某某因交通事故受伤。现××市××区人民法院委托我所对其伤残程度、误工、护理、营养期限及后续治疗费用进行法医学鉴定。
三、病史摘要
××区中西医结合医院门诊病历：
就诊日期：2016年12月8日。
主诉：右腕外伤后肿痛二小时余。
病史：患者因车祸致右腕部受伤，疼痛。
查体：神清，精神可，心肺正常，右腕肿胀，压痛（+）。
就诊日期：2017年3月7日。
主诉：右腕关节外伤三月余。
查体：神清，精神可，右腕关节、肩关节活动受限，不能上举，局部有明显压痛。
诊断：陈旧性损伤。
四、检验过程
1.检验方法
按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）对被鉴定人王某某进行检验。
2.检验工具
钢卷尺：JHJDS-03，量角尺：JHJDS-01。
3.活体检验
体检：被鉴定人神清，反应正常，检查合作，交流正常，瞳孔两侧等大等圆，对光反射灵敏。右肩部无明显肿胀，局部压痛，关节活动部分受限，前屈上举150°，后伸40°，外展上举l00°，内收30°，水平位外旋60°，水平位内旋70°；左肩关节前屈上举160°，后伸40°，外展上举160°，内收30°，水平位外旋60°，水平位内旋70°。右腕肿胀，压痛（+），关节活动受限，背伸30度，掌屈15°，尺曲20°桡曲15°；左腕背伸60°，掌曲50°，尺屈30°，桡屈40°。右上肢丧失功能15%。四肢肌力、肌张力正常，末梢感觉存在，病理征（-）。
4.阅片检验
××区中西医结合医院X线片（ 2016年12月8日0042591）示：右桡骨远端骨折。
××区中西医结合医院MRI片（2017午3月8日0046925）示：右肩关节腔少量积液。
××区中西医结合医院X线片（2017牟4月21日0049272）示：右桡骨远端骨折，骨折线模糊。
××区中西结合医院MRI片（2017年9月10日0055662）示：右肩关节腔少量积液。
五、分析说明
1.关于伤残程度
依据对王某某病历资料的审阅结合法医学检验，我们认为其有明确的外伤史，其外伤后右腕部、肩部疼痛，结合影像学资料，其“右桡骨远端骨折、右肩损伤”诊断成立，二者有直接因果关系。经保守治疗后病情已稳定，现遗留右肩、腕关节活动受限，右上肢丧失功能15%。对照GB/T 18667—2002《道路变通事故受伤人员伤残评定》4.10.10 i）“一肢丧失功能10%以上”之规定，其右上肢损伤已构成十级伤残。
2.关于误工、护理及营养期限
参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T 1193—2014）10.2之规定，王某某其误工期限以4个月为宜，护理期限以2个月为宜，人数1人，营养期限以3个月为宜。（供参考）
3.关于后续治疗费用
王某某目前病情稳定，无须特殊治疗。（供参考）
六、鉴定意见
1.王某某外伤致右上肢损伤已构成十级伤残。
2.王某某其误工期限以4个月为宜，护理期限以1个月内宜，人数1人，营养期限以3个月为宜。
3.王某某目前病情稳定，无须特殊治疗。
司法鉴定人：×××
司法鉴定人：×××
二○一七年十月十日
二、鉴定意见的异议
《××县人民医院司法鉴定所法医临床鉴定意见书》（××县院司鉴所[2017]临鉴字第419号）以下简称为“县医院鉴定”。
（一）“县医院鉴定”对王某某腕关节活动度检查违反《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）4.10.7的规定
1.《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）4.10.7 的规定
4.10.7 关节功能障碍：对于骨与关节损伤所致的关节功能障碍，测量关节的被动活动度；对于肌腱、周围神经损伤所致的关节功能障碍，测量关节的主动活动度。具体方法见附录A.1。
2.县医院鉴定对王某某腕关节活动度检查照片（见图19-7）
图19-7 腕关节功能检查
3.“县医院鉴定”对王某某腕关节活动度检查违反《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）的表现
按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）4.10.7 的规定，四肢关节活动度检查必须按照“A.1关节活动检测方法见表1”的示意图和文字说明进行检查。
对照“县医院鉴定”对王某某腕关节活动度检查照片与A.1关节活动检测方法见表1“腕关节活动度”检查的示意图和文字说明，县医院鉴定对王某某腕关节活动度检查的掌屈、背伸、桡偏和尺偏四个方位的活动度没有一个符合规定。因此，县医院鉴定对王某某关节活动度检查违反《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）4.10.7的规定。
（二）县医院鉴定违反《司法鉴定程序通则》第二十三条第二项的规定
1.《司法鉴定程序通则》第二十三条的规定
“司法鉴定人进行鉴定，应当依下列顺序遵守和采用该专业领域的技术标准、技术规范和技术方法：
（一）国家标准；
（二）行业标准和技术规范；
（三）该专业领域多数专家认可的技术方法。”
2.“县医院鉴定”违反《司法鉴定程序通则》第二十三条第二项的表现
“县医院鉴定”在“检验方法”中注明按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）对被鉴定人王某某四肢关节活动度进行检查。然而却没有按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）4.10.7所规定的检查方法进行鉴定。
《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）是司法部发布的技术规范。按照《司法鉴定程序通则》第二十三条第二项的规定，在鉴定过程中应当严格执行该技术规范。“县医院鉴定”名义上是按照该技术规范进行鉴定，而实质上却没有按照该技术规范进行鉴定。因此，“县医院鉴定”违反《司法鉴定程序通则》第二十三条第二项的规定。
（三）“县医院鉴定”认定王某某“右肩损伤”为交通事故所致违背医学原理
“县医院鉴定”认定王某某“右肩损伤”为交通事故所致违背医学原理有以下几点理由：
1.王某某的病历没有反映右肩部有外伤史
在王某某交通事故发生三个月后就诊的病历首次记载右肩关节的问题，医院也没有诊断右肩关节损伤，而是诊断为“右侧肩关节粘连性肩周炎”。
如交通事故当时造成王某某右肩部损伤，受伤后一两周内肩部有疼痛，肩部软组织有肿胀，肩关节活动受限。而王某某没有这些表现。不是以其没有注意，就能解释的。
2.“县医院鉴定”没有查明王某某“右肩损伤”具体为何损伤
既然认定王某某“右肩损伤”为交通事故所致，那么王某某“右肩损伤”是肩部骨折，还是肩部肌肉挫伤或肩袖损伤等。因为王某某现有的核磁共振检查片及临床表现均不能确定其存在“右肩损伤”。
3.医院诊断王某某的“右侧肩关节粘连性肩周炎”也不能确定就是外伤所致
肩周炎，也叫50肩，多发生在50岁左右人群中。肩周炎最常见的病因是肩部软组织退行性病变所致。王某某鉴定时为46岁，也是肩周炎的好发年龄。因此，医院没有将王某某“右侧肩关节粘连性肩周炎”诊断为外伤所致，而明确诊断“右侧腕关节外伤”。
肩部急性外伤治疗不当可以造成肩周炎。王某某没有右肩部急性外伤病史。因此，不能依据王某某右侧肩周炎就推断为外伤所致。
（四）“县医院鉴定”以王某某“右肩损伤”评定伤残程度违反了伤残评定原则
1.《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/T 18667—2002）3.1的规定
3.1评定原则
伤残评定应以人体伤后治疗效果为依据，认真分析残疾与事故、损伤之间的关系，实事求是地评定。
2.“县医院鉴定”违反伤残评定原则的表现
王某某伤后三个月出现右肩部疾病，医院诊断为“右侧肩关节粘连性肩周炎”。“县医院鉴定”既没有排除的自身疾病，又没有查明王某某右肩部外伤的问题，武断地认定为交通事故外伤所致，既不符合临床诊断原则，也不符合伤残评定原则。
（五）“县医院鉴定”的鉴定意见是错误的
王某某右肩关节没有外伤病史，并且右侧肩周炎应为自身疾病，不能以肩关节功能丧失评定伤残等级。然而，“县医院鉴定”是以王某某右肩关节和腕关节两关节功能丧失评定伤残等级，“县医院鉴定”的做法违反了伤残评定原则。
如“县医院鉴定”检查的王某某腕关节活动度是准确的，以王某某右腕关节活动度丧失计算，右上肢功能丧失9.6%。按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/T 18667—2002）的规定，王某某右上肢功能丧失不构成伤残等级。
综上，“县医院鉴定”未按照技术规范的要求检查王某某四肢关节活动度，违反《司法鉴定程序通则》的相关规定；认定王某某右肩系外伤缺乏依据，并且鉴定意见是错误的。