【案例3】
一、鉴定意见书
××人民医院司法鉴定所司法鉴定意见书
××司鉴所[2016]临鉴字第004号
一、基本情况
委托单位：××县人民法院
委托鉴定事项：伤残等级评定[参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/T 18667—2002）标准]，临床三期评定
受理日期：2016年2月4日
鉴定材料：①××县人民法院司法鉴定委托书（2015-392）1份；②道路交通事故认定书复印件1份；③宝应县人民医院（住院号：1525162、1508232）病历资料复印件1册；④医学影像资料片；⑤××医院司法鉴定所司法鉴定意见书（精神病）
鉴定日期：2016年2月4日
鉴定地点：本司法鉴定所
被鉴定人：王某某，女，48岁，住址（略），居民身份号（略）
二、检案摘要
（一）案情摘要
根据送鉴材料：被鉴定人王某某2015年3月29日发生交通事故受伤。现××县人民法院因处理案件的需要，委托本所对其进行伤残等级、临床三期评定。
（二）病历摘要
××县人民医院（住院号：525162、1508232）病历资料摘要：
入院时情况：2015年3月19日因“外伤后神志不清鼻腔流血1小时”入院。查体：神志不清，疼痛刺激左侧有定位反应，右侧肢体偏瘫，头右枕部局部肿胀，鼻腔有出血痕迹。头颅CT：左侧额颞顶部颅板下新月形高密度影，左外侧裂池显示不清，左侧脑室受压变形中线右偏，右侧枕骨骨折，蝶窦壁骨折。入院后予以卧床吸氧，止血脱水补液等对症治疗，其持续意识不清，呕吐数次。复查头颅CT：左侧硬膜下出血较前增多，中线右偏。行“血肿清除+去骨瓣减压术”，术中见硬膜下出血约100mL，出血来自右颞叶破碎脑组织，术后予以抗炎止血脱水神经营养等对症治疗。患者渐意识清楚，但不能言语，右侧肢体偏瘫。出院诊断：左侧额颞顶部硬膜下出血、急性脑肿胀、蛛网膜下腔出血、右枕骨骨折、蝶窦骨折、颅底骨折、头皮血肿、广泛脑挫伤伴脑内血肿。
2015年10月13日～2015年10月31日再次住院行左额颞部颅骨修补术。
（三）司法鉴定意见书摘要
××医院司法鉴定所司法鉴定意见书（精神病）：
辅助检查：（1）实验室检查：头颅CT（CT号：158293）：右侧小脑软化灶，左侧额颞部软化灶，脑室系统扩大，左侧颅骨术后改变，左侧小脑幕条样高密度影，考虑钙化；视频脑电地形图（脑电图号：201506586）：两半球见中至多量的、活动，以左额-颞区明显，受光不抑制，未见尖、棘波发放（异常脑电图）。（2）心理测验：韦氏成人智测（IQ）：63 （欠合作，仅作参考）。
鉴定意见：脑外伤所致智能损害（边缘），脑外伤所致人格改变。
附注：依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/T 18667—2002）标准，鉴定人符合颅脑损伤所致轻度精神障碍、日常生活有关的活动能力部分受限的条款。
三、检验过程
1.检验方法
按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）对被鉴定人王某某进行检验。
2.体检
神志清楚，坐轮椅由他人推入检室，反应迟钝，检查合作。左额颞部见手术切口愈合瘢痕，双侧瞳孔等大等圆，伸舌右偏。右侧肢体偏瘫（右上肢肌力Ⅱ级、右下肢肌力Ⅲ级），肌张力增高，病理反射未引出。
3.阅片
（1）2015年3月29日××县人民医院头颅CT（影像号：20150329412）：左侧额颞顶部硬膜下出血，脑肿胀，蛛网膜下腔出血，右枕骨骨折，蝶窦骨折伴积液，颅内积气提示颅底骨折，头皮血肿。
（2）2015年3月30日××县人民医院头颅CT（影像号：H0007100）：左额颞顶颅骨部分缺损，脑实质外隆，脑挫伤肿胀，左侧脑室受压，右乳突少量积液、蝶窦积液，颅脑外伤术后改变。
（3）2015年12月28日××医院头颅CT（影像号：158293）：右侧小脑软化灶，左侧额颞部软化灶，脑室系统扩大，左侧颅骨缺损术后改变。
四、分析说明
根据送鉴材料，结合本鉴定所检验所见，综合分析说明如下：被鉴定人王某某2015年3月29日发生交通事故受伤，伤后经治医院诊断“左侧额颞顶部硬膜下出血、急性脑肿胀、蛛网膜下腔出血、右枕骨骨折，蝶窦骨折、颅底骨折、头皮血肿、广泛脑挫伤伴脑内血肿”，予“血肿清除+去骨瓣减压术”等治疗，临床治疗效果稳定，已行左额颞部颅骨修补术。
本所经审阅送鉴病历、医学影像资料，对交通事故所致被鉴定人上述损伤予以认定。鉴定查体示被鉴定人左额颞部手术切口愈合瘢痕，右侧肢体偏瘫（右上肢肌力Ⅱ级、右下肢肌力Ⅲ级），肌张力增高；精神智力鉴定提示被鉴定人遗有脑外伤所致智能损害（边缘）、人格改变（轻度精神障碍、日常生活有关的活动能力部分受限）。参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.3.1 f）条、第4 8.1 a）条之规定，被鉴定人颅脑损伤遗有右侧肢体偏瘫（右上肢肌力Ⅱ级、右下肢肌力Ⅲ级）、脑外伤所致边缘智能损害及人格改变（轻度精神障碍、日常生活有关的活动能力部分受限），分别属三级、八级伤残，根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T 1193—2014）及《人身损害司法鉴定操作指南》等临床三期相关规定，结合被鉴定人的实际损伤、治疗、康复状况，建议其伤后误工期至评残前一日，长期（终身）存在大部分护理依赖，营养期150日。
五、鉴定意见
被鉴定人王某某发生交通事故致颅脑损伤等，遗有右侧肢体偏瘫（右上肢肌力Ⅱ级、右下肢肌力Ⅲ级）、脑外伤所致边缘智能损害及人格改变（轻度精神障碍、日常生活有关的活动能力部分受限），分别属三级、八级伤残。建议其伤后误工期至评残前一日，长期（终身）存在大部分护理依赖，营养期150日。
司法鉴定人：×××
司法鉴定人：×××
授权签字人：×××
二○一六年三月五日
二、鉴定意见的异议
《××人民医院司法鉴定所司法鉴定意见书》（××司鉴所[2016]临鉴字第004号）以下简称为“医院鉴定”。
（一）“医院鉴定”违反了《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）的规定
1.王某某的出院记录
（1）王某某第一次××县人民医院出院记录
入院诊断：①左额颞顶部硬膜下出血；②急性脑肿胀；③蛛网膜下腔出血；④右枕骨骨折、蝶骨骨折、颅底骨折；⑤头皮血肿。 入院日期：2015-3-29
手术名称：血肿清除术+去骨瓣减压术 手术日期：2015-3-29
出院诊断：同入院+广泛性脑挫裂伤伴脑内血肿 出院日期：2015-4-26
出院情况：患者神志清，能简单语言交流……右上肢肌力2级，右手指能屈曲。右下肢肌力3级。
（2）王某某第二次××县人民医院出院记录
入院诊断：脑外伤术后 入院日期：2015-4-27
出院诊断：同入院 出院日期：2015-6-12
入院时情况：……脊柱无畸形，左侧肢体能主动活动。右上肢肌力2级，右手指能屈曲。右下肢肌力3级。生理反射存在，病理征（-）。
住院经过：患者入院后完善各项检查，予活血、神经营养等药物对症治疗，高压氧及针灸等康复治疗，其病情平稳，症状好转，在病程中，出现发热，予以血培养大肠埃希菌，予以对症治疗后好转，后症状好转，已停长期补液，今要求出院，向其交代有关情况，予以出院。
出院情况：……头部骨窗处压力不高，右侧肢体肌力差……
（3）王某某第三次××县人民医院出院记录
入院诊断：1颅骨缺损2脑外伤 入院日期：2015-10-13
手术名称：颅骨修补术 手术日期：2015-10-16
出院诊断：同入院 出院日期：2015-10-31
入院时情况：……右上肢肌力稍差，肌力4级，肌张力不高。头颅CT：脑内脑室未有扩张，左额颞部颅骨缺损。
出院情况：患者神清，精神好。无头疼头晕，下床活动自如。无肢体抽搐。
2.《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）4.3.4.1有关肌力检查的规定
肌力：嘱被鉴定人作肢体伸屈动作，检查者从相反方向给予阻力，测试被鉴定人对阻力的克服力量，并注意两侧比较。
肌力的记录采用0～5级的六级分级法。
0级，完全瘫痪，测不到肌肉收缩；
1级，仅测到肌肉收缩，但不能产生动作；
2级，肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面；
3级，肢体能抬离床面，但不能抗阻力；
4级，能作抗阻力动作，但不完全；
5级，正常肌力。
3.“医院鉴定”违反了《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）4.3.4.1的规定
（1）“医院鉴定”对王某某鉴定体检记载：
右侧肢体偏瘫（右上肢肌力Ⅱ级、右下肢肌力Ⅲ级），肌张力增高，病理反射未引出。
（2）××县人民医院三次出院记录真实地反映王某某右侧肢体瘫痪康复情况
王某某颅脑损伤手术治疗后，又经过一段康复治疗，右侧肢体瘫痪症状逐步好转。王某某第一次出院时右上肢肌力2级，半年多后第三次住院检查时右上肢肌力4级。王某某第一次出院时右下肢肌力3级，半年多后第三次出院时“下床活动自如”。
（3）“医院鉴定”违反了《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）4.3.4.1的规定
“医院鉴定”没有按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）4.3.4.1的规定对王某某肢体瘫痪进行检查，致使王某某右侧肢体肌力鉴定有误。按照肌力分级标准，上肢肌力2级和4级有较大的区别，上肢肌力2级表现为上肢不能主动上抬，仅能在床面进行屈曲活动；下肢肌力3级和4级也有较大的区别，下肢肌力3级仅能在床上抬腿，由于不能抵抗阻力，因此不能下地行走，而下肢肌力4级就能够下地行走。
王某某虽然第三次出院记录没有记载其右下肢肌力，但是出院时“下床活动自如”。由此，可以判断王某某右下肢肌力为4级或者正常。
（二）“医院鉴定”遗漏了王某某颅骨缺损的伤残鉴定项目
王某某颅脑损伤行去骨瓣减压术，半年多后行左额颞部颅骨缺损修补术。王某某存在左额颞部颅骨缺损。按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/T 18667—2002）4.10.2 r）“颅骨缺损4cm2以上，遗留神经系统轻度症状或体征；或颅骨缺损6cm2以上，无神经系统症状和体征”的规定，王某某颅骨缺损构成十级伤残。
（三）王某某的右侧肢体瘫痪的伤残等级
根据王某某第三次××县人民医院出院记录记载，王某某右上肢肌力4级，右下肢肌力应为4级或正常。按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/T 18667—2002）4.7.1 e）“偏瘫或截瘫（一肢肌力4级）”的规定，王某某右侧肢体瘫痪构成七级伤残。
（四）“医院鉴定”的鉴定意见“王某某存在大部分护理依赖”是错误的
“医院鉴定”的鉴定意见王某某长期（终身）存在大部分护理依赖。这个鉴定意见是依据王某某右侧肢体偏瘫（右上肢肌力2级、右下肢肌力3级）作出的。由于医院鉴定检查王某某右侧肢体肌力存在错误。因此，“医院鉴定”的鉴定意见王某某存在大部分护理依赖也是错误的。
王某某右侧肢体肌力达到4级或正常，能够自主完成进食、床上活动、穿衣、修饰、洗澡、大、小便及行走等。因此，王某某不存在护理依赖。
综上，“医院鉴定”违反司法鉴定技术规范，王某某右侧肢体肌力检查错误，致使王某某右侧肢体伤残等级和护理依赖程度鉴定错误，同时还遗漏了王某某颅骨缺损构成十级伤残的伤残鉴定项目。