股骨头缺血性坏死
（一）股骨头缺血性坏死概述
1.股骨头缺血性坏死原因
股骨头坏死又称股骨头缺血性坏死，是由股骨颈骨折或髋关节脱位等外伤后造成，或因某些内科疾患与激素类药物应用等非创伤性因素造成。
股骨颈骨折造成供应股骨头血液循环的主要血管被损伤，引起股骨头的血供障碍，是外伤所致股骨头缺血性坏死最为常见的病因。另髋关节脱位可引起股骨头血液循环障碍，也可造成股骨头缺血性坏死。
2.股骨颈骨折分类
可根据X线片显示骨折线部位和骨折移位程度进行分类。
（1）按X线片显示骨折线部位分类如下：
①股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，进入股骨头的营养血管遭到损伤，血液供应中断，仅残存小凹动脉的少量供血，股骨头缺血坏死率很高。
②经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，股骨干发出的滋养动脉升支受损伤，血液供应减少，常发生股骨头缺血坏死或骨折不愈合。
③股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处，为关节囊外骨折，基底动脉环未受破坏，骨折容易愈合。
（2）按骨折移位程度分类（Garden分类）如下：
①GardenⅠ型：不完全骨折，股骨颈尚有部分骨质未折断。
②GardenⅡ型：完全骨折，但无移位。
③GardenⅢ型：完全骨折，仅有部分移位，并有部分骨折端嵌插。
④GardenⅣ型：完全骨折，完全移位，关节囊和滑膜破坏严重。
GardenⅠ和Ⅱ型骨折为非移位骨折，骨折近段血液循环良好，骨折容易愈合。GardenⅢ和Ⅳ型骨折为移位骨折，骨折部位血液循环不良，或完全中断，骨折不易愈合。
（二）技术规范
《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）
4.14 股骨头坏死
4.14.1 影像学检验方法
股骨头坏死又称股骨头缺血性坏死，是由股骨颈骨折或髋关节脱位等外伤后造成，或因某些内科疾患与激素类药物应用等非创伤性因素造成。
影像学检查推荐X线、CT、MRI或同位素骨扫描等。
4.14.2 X线认定标准
股骨头坏死早期X线平片只显示骨矿物质影像，无特殊骨坏死表现，当缺血修复开始才出现特征性改变，故X线平片对早期诊断股骨头坏死的敏感性较低。早期股骨头坏死无特异性征象。修复期新生骨在死骨表面沉积引起骨小梁增粗，X线平片表现为骨质硬化；死骨部分吸收后被纤维肉芽组织替代，X线平片表现为囊状透光区；再后出现“新月征”，说明软骨下骨折、塌陷；伴随病情进展出现股骨头变扁、关节间隙狭窄及继发性髋关节骨关节炎。
4.14.3 CT认定标准
正常股骨头承重骨小梁呈星状放射，即“星状征”。骨关节早期股骨头坏死可出现“星状征”簇集和局灶硬化，多数只显示较晚期骨结构改变。CT对早期股骨头坏死的诊断敏感性低于MRI和核素扫描；而对较晚期股骨头坏死可显示轻度软骨下骨塌陷，利于评估骨质内囊状透光区大小、部位及范围。
4.14.4 MRI认定标准
成人正常股骨头MRI表现如光滑球形，内侧有头窝形成的小凹。骨髓腔在T1WI为高信号，T2WI为中等信号，这种信号由骨髓内的脂肪含量决定。横跨股骨头的半弧形低信号带代表融合的骺线，皮质骨为高信号骨髓腔外围的低信号带，关节软骨为中等信号。股骨头坏死的典型MRI表现是股骨头前上区（即股骨头载荷区）软骨下的局灶性低信号改变，边界清楚，呈楔型、节段型、带状或环状。一般认为“双线征”是股骨头坏死较特异征象，“双线征”即在SE序列T2WI，包绕骨坏死灶的低信号带内侧出现高信号带。
（三）《人体损伤致残程度分级》附录B
B.32 股骨头坏死分期
a）股骨头坏死1期（超微结构变异期） X线片显示股骨头承载系统中的骨小梁结构排列紊乱、断裂，出现股骨头边缘毛糙。临床上伴有或不伴有局限性轻微疼痛；
b）股骨头坏死2期（有感期） X线片显示股骨头内部出现小的囊变影，囊变区周围的环区密度不均，骨小梁结构紊乱、稀疏或模糊，也可出现细小的塌陷，塌陷面积可达10%～30%。临床伴有疼痛明显、活动轻微受限等；
c）股骨头坏死3期（坏死期） X线片显示股骨头形态改变，可出现边缘不完整、虫蚀状或扁平等形状，部分骨小梁结构消失，骨密度很不均匀，髋臼与股骨头间隙增宽或变窄，也可有骨赘形成。临床表现为疼痛、间歇性跛行、关节活动受限以及患肢出现不同程度的缩短等；
d）股骨头坏死4期（致残期） 股骨头的形态、结构明显改变，出现大面积不规则塌陷或变平，骨小梁结构变异，髋臼与股骨头间隙消失等。临床表现为疼痛、功能障碍、僵直不能行走，出现髋关节脱位或半脱位，可致相应膝关节活动部分受限。
注：本标准股骨头坏死是指股骨头坏死3期或者4期。若股骨头坏死影像学表现尚未达股骨头坏死3期，但临床已行股骨头置换手术，则按四肢大关节人工关节置换术后鉴定致残程度等级。
【伤残等级评定要点】
1.有股骨颈骨折或髋关节脱位的外伤史。要有病历资料证实，包括门诊病历、住院病历、手术记录和影像学检查等。
2.体格检查：伤侧髋关节活动受限。
3.影像学检查符合《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）有关股骨头缺血性坏死的诊断标准。
4.本标准股骨头坏死是指股骨头坏死3期或者4期，即使行全髋关节置换术后也要按照本标准定残。
5.若股骨头坏死影像学表现尚未达股骨头坏死3期，但临床已行股骨头置换手术，则按四肢大关节人工关节置换术后鉴定致残程度等级。
6.鉴定时机：伤后365日或者全髋关节置换术后。
【人体损伤致残程度分级】
