外科临床工作规范
（一）日常工作规范
1.按时查房 工作日每日早、晚各1次查房，周末、节假日每日1次早查房。早、晚查房前管床医师应仔细查看每一位患者，包括在重症监护病房（ICU）的患者。ICU转回的患者须由主管医师负责同ICU医生接班、开具医嘱，如不能到场，要交待好同级别的医师负责，以防出现值班医师或实习医师不熟悉患者情况的现象。
2.交接班制度 下班前应当同值班医师交代所管理的严重患者的情况和注意事项，并记录在交班本上，值班医师在下班前按时完成交接班本的记录，并签字。
3.病历管理 管床医师完成电子签名、每日病历按时完成、下班前将病历夹整理好。出院病历需当日整理交上级医师审核修改。
4.术前常规准备 患者入院后，管床医师按疾病诊治流程完成相应医嘱、检验和检查，并注意充分和患者沟通病情及手术前要做的准备工作。在术前1日要完成患者的医嘱、术前准备、安排手术、用血申请、病程记录等准备工作，并仔细浏览病历，查看相关实验室检查及影像学检查结果，查漏并及时补缺，如有异常值及时向上级医师请示，如有可疑手术禁忌证及时请相应科室会诊。
5.会诊制度 如患者存在心、肺等重要脏器合并症，入院后及时请会诊，包括相应科室、麻醉科、ICU等科。疑难病例或危重病例要根据讨论及时记录在讨论本上，并按前面格式参考写多科讨论，签字。
6.签字 完成术前谈话签字后，手术同意书要及时请主刀医师签字（具体要求见下节）。病理单按冷冻和石蜡病理数量准备好并签字。
7.手术后常规管理 术后要注意有目的地观察患者恢复情况，如术后早期应密切观察患者的生命体征、血压、出入量情况。严密观察患者恢复情况并根据患者具体情况开具相应医嘱，及时发现新情况，并将发现的异常值、检测及检查结果、查房意见、分析及处理结果，有序地记录在病程上。
（二）外科病历书写规范
病历是患者疾病情况和医师对治疗过程的真实记录，它不仅客观反映患者的疾病状况和临床诊断，体现医师的诊治思路、鉴别诊断及对下一步处理的考虑，也是未来进行临床研究的宝贵素材。在出现医疗纠纷时，病历更是非常重要的证据。因此，病历书写要求客观、科学，能真实、准确地反映患者病情、疾病诊断、治疗经过及临床治疗结果。
临床工作中，病历书写应遵守以下规范。
（1）患者入院后8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录，48小时内完成上级医师首次查房记录。手术前1日应完成主刀医师查房、术前讨论、手术治疗计划及备选的替代方案等记录，必须完成术前谈话及家属签字等相关文件记录。手术后前3日每天必须至少书写1次病程记录。出院总结和死亡记录应在当日完成。
（2）入院的第一诊断应和患者本次住院所想解决的主要问题相关。在既往史中记录患者的合并症、既往手术情况及并发症。
（3）病历书写语言要求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁。可以使用模板，但要对相应模版非常熟悉，知道哪些地方需要核对和修改。切不可简单地复制、粘贴。(https://www.daowen.com)
（4）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，均应做详细记录。交接班、转科、转院时书写较为详细的交接班、转科或转院记录。接收交班或转入患者，不能简单地复制病历记录，应自主整理既往诊疗情况。
（5）医院感染、非计划二次手术、住院超过30日应及时上报。
（6）出院的第一诊断应和患者本次住院解决的主要问题相关（通常为手术治疗的指征）；诊治过程中新发现/出现的合并症及并发症，均应在出院诊断中体现。
（7）在病程记录、出院记录、首页中，均应详细记录病理结果，方便统计和门诊随诊。
（8）所有病历中，主管医师应签全名。手术同意书中，主刀医师应签全名。使用签字笔或钢笔书写（不要用圆珠笔）。
（三）外科伦理及知情同意规范
知情同意书是病案中最为重要的法律文书之一，也是临床医学领域体现出的自然科学和人文科学最重要的结合点。在整个临床医学的实践中，医务工作者对患者所采取的一切医疗诊治行为，包括手术及其他操作，或多或少都会给患者带来一定的创伤或风险，有些是可预知的，有些是不可预知的。在实施诊疗行为前，主管医师有责任和义务将罹患疾病详细如实地告知患者或其法定委托人，其中包括疾病发展方向、可能的结局，并对所要实施的医疗行为的目的、方法及预定结果加以说明，更重要的是要将该医疗行为可能出现的意外、失败或因此可能出现的并发症详细加以说明。
术前的知情同意包括书面的知情同意书和术前谈话两个部分。
1.知情同意书内容 知情同意书力求客观、科学。语句力求专业、严谨。内容包括主要疾病诊断、合并症名称、疾病进展程度、手术适应证、手术预定方案，以及根据术中情况可能进行变更的备选方案。
（1）各种意外情况，包括围手术期出现无法预知的心、脑血管问题，麻醉过程中出现的突发情况等。
（2）手术过程中，经过探查发现跟术前临床判断不一致情况，需要更改手术方案，或者无法达到手术预期目标的情况。
（3）术前虽有预估，但手术中出现更为严重的状况，需要紧急抢救，甚至术中危及患者生命的情况（如大量出血等）。
（4）术前虽有预案，但术中需要扩大手术范围，需要联合脏器切除；术前预想保留患者重要脏器功能而术中无法达成的情况，如直肠手术无法保留肛门等。
（5）术后出现较为严重的并发症，如术后大出血，需再次手术干预的情况；或虽然成功实施了手术，但是疾病的发展进一步恶化，导致跟预期结果不一致或相反的结局。
（6）手术后出现跟手术创伤相关或不相关的意外事件，如应急性出血、穿孔等。手术后出现手术区域或非手术区域甚至全身性感染等。
（7）手术时发现原发疾病无法获得控制或治愈，如恶性肿瘤无法切除或广泛转移等。
（8）手术后中长期可能出现的与该次手术相关联的并发症，如肠粘连、营养不良等。
2.外科术前谈话 术前谈话是对上述知情同意书内容的解释说明，语言力求内容科学真实，通俗易懂，让对方能够充分理解谈话内容，避免照本宣科、言过其实。谈话时应将手术的必要性、可能性、有效性及手术风险详细告诉谈话对象，同时应该将理论上的手术以外的替代治疗方案进行说明，介绍替代方案的利弊。
（1）谈话医师：一般为患者的主治医师、主刀医师或第一手术助手，危重患者及复杂手术应由上级医师主持，必要时请医务处、律师共同参加。
（2）谈话对象：告知对象应是患者本人，不宜向患者本人说明的，应当向患者的近亲属说明。近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。医师需要提前告知其谈话的时间和地点。
（3）谈话前准备：选择安静、可保护隐私的地点，如有条件最好在单独的谈话间进行。谈话前准备好知情同意书作为重要法律文件，在谈话时签署，需要进行补充或改动时必须再次取得谈话对象书面同意。
（4）谈话注意事项：谈话开始时谈话医师首先应进行自我介绍，说明自己在患者诊治中担任的角色，与患者或家属建立信任关系，介绍谈话目的。同时需要了解谈话对象对疾病和此次手术的认识，以及手术相关的社会心理信息，如社会支持、心态、情绪等。要认同谈话对象的合理担忧，察觉他们的顾虑，表达对患者的关心、鼓励，帮助其建立对手术的信心，要始终保持尊重的语气，避免使用诱导或命令式言语。
（5）谈话内容：告知诊断，解释为何需要做手术。介绍手术方案及手术预想目标，告知手术风险及并发症，说明术后治疗方案和注意事项。尽量少用医学术语，多采用图画、数字概率等方式辅助，根据患者或家属能够理解的言语描述相关内容。鼓励对方提问，核实其是否理解，询问是否还有其他问题。术前谈话时必须严肃、认真地说明的情况：①手术时发现肿瘤无法切除或可能无法完全切除、存在复发风险；②手术中难以判定肿瘤性质；③切除脏器的可能与决定；④造瘘的可能与必要性；⑤涉及病情危重、抢救风险、无法估计成功把握等情况。告知多种风险、强调严重性并不是为了推脱责任，而是为了让患者及家属感受到医院对于病情有充分的理解，并做好了周密计划与应急准备。
（吴国豪）